学习领会仲景辨证精神——对《伤寒论》第28条的认识
历代研究者对《伤寒论》第28条：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”持有不同见解与诠释，其认识思路与方法虽有不同，但各有发挥。笔者试将学习、研究及临床应用体会略述于次，以抛砖引玉。
一、必须认清张仲景言“服桂枝汤，或下之”的特殊辨证含义。笔者认为张仲景言“服桂枝汤”，意指在表有太阳病证，言“或下之”，提示在里有可下证或类似可下证，从而点明第28条辨证精神是辨表里兼证，如《伤寒杂病论临床用方必读》说：“本条辨表里兼证，文中以‘服桂枝汤’代在表有太阳病，以‘或下之’代里有可下证或类似可下证，提示辨证要入细入微，以法审证求机，且不可盲目治疗。揆度表里证情，文中先言‘服桂枝汤’者，说明病以表证为主，治当先表。”仲景言“或下之”而不言用具体治疗方药，其辨证精神主要有2：①辨里证可能是可下证，因可下证病变证机不同，其治或选用大承气汤，或选用大黄附子汤，或选用抵当汤，或选用十枣汤等等；②辨里证可能是类似可下证，提示选用方药必须审明病变证机与病证表现，且不可盲目使用下法。可见仲景言“或下之”的核心是引导辨证思维与方法，应当从多角度、多层次、多方位思考问题，且不能把灵活的辨证精神局限于某一方面。
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二、根据张仲景论“头项强痛，翕翕发热，无汗”，则是辨太阳伤寒证。辨治太阳伤寒证，在通常情况下应当选用麻黄汤，而张仲景为何选用桂枝汤？笔者认为张仲景选用桂枝汤的基本辨治思路有3：①临证选用麻黄汤与桂枝汤必须审明病变证机与辨别要点，不可盲目应用桂枝汤或麻黄汤；②辨太阳病是太阳伤寒证，必须进一步辨清太阳伤寒证是单一的太阳伤寒证，还是太阳伤寒证与其他病证相兼。如是辨相兼病证，还要辨清病是虚证还是实证，若病是单一的太阳伤寒证，其治应选用麻黄汤；若在里相兼病证是实证，病以表证为主，其治应选用麻黄汤；若在里相兼病证是虚证，其治则不能仅用麻黄汤，应当兼顾于里；③太阳伤寒证兼有正气不足，选用方药以麻黄汤加益气药不如用桂枝汤。张仲景辨治太阳伤寒证兼有气虚证，重点突出选用方药是桂枝汤而不是麻黄汤，以此将临证用方的灵活性与变化性应用到临床治病中去。
三、根据张仲景论“心下满微痛，小便不利者”，再结合桂枝去桂加茯苓白术汤方药组成及配伍特点，则知张仲景辨里证是论脾虚水气证。指出病变证机是脾气虚弱，不能运化水津，水津不得所化而变生水气，如是水气相结于心下，壅阻气机，浊气堵塞，则可演变为心下满微痛；又因脾虚不能运化水津上行于肺而下输膀胱，故小便不利。所以因病变证机与病证表现而确立治疗原则是健脾利水。
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四、辨表里兼证，张仲景先言“服桂枝汤”，以突出辨表里兼证的主要矛盾方面在表，确立治疗原则必须首先治表，如《伤寒杂病论增补用方》说：“根据表里兼证，病以表证为主，因病变证机不同，所以决定具体治疗方药主要有：如病变证机与病证表现是以太阳中风证为主，其治宜用桂枝汤。如病变证机与病证表现不是太阳中风证而是太阳伤寒证兼气虚，其治最好不用麻黄汤而当用桂枝汤，提示桂枝汤可治太阳伤寒证兼气虚。”仲景于此还突出以治表未能恰到好处为借鉴，并将辨治重点引向辨表里兼证都比较重，所以确立最佳治疗方法应当是表里同治。
五、张仲景辨表里兼证的又一显著特点不是重点辨表里兼证的病证表现，而是通过论辨治表里兼证的基本思路与方法，引导辨证思路：①辨治表证，选用桂枝汤无论是治疗太阳中风证，还是治疗太阳伤寒证兼气虚证，都必须恰到好处，若有丝毫差错即有可能导致病证发生变化；②辨治里证，必须审明病变证机，务必做到选用方药与病变证机相应，尤其是治疗不能被类似现象所迷惑；③以治表治里都未能切中病变证机为借鉴，将辨证思维引向辨变化的病证，指出临证辨治疾病必须根据变化的病证而辨治，能够充分认识到随证变化用药在辨治疾病过程中的重要性。
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六、张仲景最后明确指出桂枝去桂加茯苓白术汤是治疗表里兼证即“头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者”的最佳用方。再则，仲景于方中去桂枝者，提示治疗或因用桂枝汤发汗，或因用下法，都有可能损伤阴津，所以确立治疗原则与方法应当尽量少用发汗药，以免再伤阴津。若阴津损伤不明显，也可适当减桂枝量，并非绝对不能用桂枝。仲景设方药组成加茯苓白术者，指出在里是脾虚水气证，治疗必须健脾益气与渗利水气。又，仲景辨治的另一指导思路是提示临证用方既可加药又可减药，只有懂得变化中用方用药，才能真正学活用活方药以提高治疗效果。
七、仲景辨治《伤寒论》第28条的著特点是既辨表里兼证，又辨病证表现有类似，更论病证因治疗而发生变化；既提示病理变化有阴津损伤，又提示病变证机的水气内停，所以决定治疗既要兼顾阴津，又要健脾利水，尤其是选用方药与确定用量都要切中病变证机，不能有丝毫差错，最后仲景明确论述确立治疗表里兼证的最佳方法是兼顾表里。所以笔者认为以此理解《伤寒论》第28条，才能科学地领会张仲景辨证论治的精神实质。, 百拇医药(王付 河南中医学院)
一、必须认清张仲景言“服桂枝汤，或下之”的特殊辨证含义。笔者认为张仲景言“服桂枝汤”，意指在表有太阳病证，言“或下之”，提示在里有可下证或类似可下证，从而点明第28条辨证精神是辨表里兼证，如《伤寒杂病论临床用方必读》说：“本条辨表里兼证，文中以‘服桂枝汤’代在表有太阳病，以‘或下之’代里有可下证或类似可下证，提示辨证要入细入微，以法审证求机，且不可盲目治疗。揆度表里证情，文中先言‘服桂枝汤’者，说明病以表证为主，治当先表。”仲景言“或下之”而不言用具体治疗方药，其辨证精神主要有2：①辨里证可能是可下证，因可下证病变证机不同，其治或选用大承气汤，或选用大黄附子汤，或选用抵当汤，或选用十枣汤等等；②辨里证可能是类似可下证，提示选用方药必须审明病变证机与病证表现，且不可盲目使用下法。可见仲景言“或下之”的核心是引导辨证思维与方法，应当从多角度、多层次、多方位思考问题，且不能把灵活的辨证精神局限于某一方面。
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二、根据张仲景论“头项强痛，翕翕发热，无汗”，则是辨太阳伤寒证。辨治太阳伤寒证，在通常情况下应当选用麻黄汤，而张仲景为何选用桂枝汤？笔者认为张仲景选用桂枝汤的基本辨治思路有3：①临证选用麻黄汤与桂枝汤必须审明病变证机与辨别要点，不可盲目应用桂枝汤或麻黄汤；②辨太阳病是太阳伤寒证，必须进一步辨清太阳伤寒证是单一的太阳伤寒证，还是太阳伤寒证与其他病证相兼。如是辨相兼病证，还要辨清病是虚证还是实证，若病是单一的太阳伤寒证，其治应选用麻黄汤；若在里相兼病证是实证，病以表证为主，其治应选用麻黄汤；若在里相兼病证是虚证，其治则不能仅用麻黄汤，应当兼顾于里；③太阳伤寒证兼有正气不足，选用方药以麻黄汤加益气药不如用桂枝汤。张仲景辨治太阳伤寒证兼有气虚证，重点突出选用方药是桂枝汤而不是麻黄汤，以此将临证用方的灵活性与变化性应用到临床治病中去。
三、根据张仲景论“心下满微痛，小便不利者”，再结合桂枝去桂加茯苓白术汤方药组成及配伍特点，则知张仲景辨里证是论脾虚水气证。指出病变证机是脾气虚弱，不能运化水津，水津不得所化而变生水气，如是水气相结于心下，壅阻气机，浊气堵塞，则可演变为心下满微痛；又因脾虚不能运化水津上行于肺而下输膀胱，故小便不利。所以因病变证机与病证表现而确立治疗原则是健脾利水。
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四、辨表里兼证，张仲景先言“服桂枝汤”，以突出辨表里兼证的主要矛盾方面在表，确立治疗原则必须首先治表，如《伤寒杂病论增补用方》说：“根据表里兼证，病以表证为主，因病变证机不同，所以决定具体治疗方药主要有：如病变证机与病证表现是以太阳中风证为主，其治宜用桂枝汤。如病变证机与病证表现不是太阳中风证而是太阳伤寒证兼气虚，其治最好不用麻黄汤而当用桂枝汤，提示桂枝汤可治太阳伤寒证兼气虚。”仲景于此还突出以治表未能恰到好处为借鉴，并将辨治重点引向辨表里兼证都比较重，所以确立最佳治疗方法应当是表里同治。
五、张仲景辨表里兼证的又一显著特点不是重点辨表里兼证的病证表现，而是通过论辨治表里兼证的基本思路与方法，引导辨证思路：①辨治表证，选用桂枝汤无论是治疗太阳中风证，还是治疗太阳伤寒证兼气虚证，都必须恰到好处，若有丝毫差错即有可能导致病证发生变化；②辨治里证，必须审明病变证机，务必做到选用方药与病变证机相应，尤其是治疗不能被类似现象所迷惑；③以治表治里都未能切中病变证机为借鉴，将辨证思维引向辨变化的病证，指出临证辨治疾病必须根据变化的病证而辨治，能够充分认识到随证变化用药在辨治疾病过程中的重要性。
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六、张仲景最后明确指出桂枝去桂加茯苓白术汤是治疗表里兼证即“头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者”的最佳用方。再则，仲景于方中去桂枝者，提示治疗或因用桂枝汤发汗，或因用下法，都有可能损伤阴津，所以确立治疗原则与方法应当尽量少用发汗药，以免再伤阴津。若阴津损伤不明显，也可适当减桂枝量，并非绝对不能用桂枝。仲景设方药组成加茯苓白术者，指出在里是脾虚水气证，治疗必须健脾益气与渗利水气。又，仲景辨治的另一指导思路是提示临证用方既可加药又可减药，只有懂得变化中用方用药，才能真正学活用活方药以提高治疗效果。
七、仲景辨治《伤寒论》第28条的著特点是既辨表里兼证，又辨病证表现有类似，更论病证因治疗而发生变化；既提示病理变化有阴津损伤，又提示病变证机的水气内停，所以决定治疗既要兼顾阴津，又要健脾利水，尤其是选用方药与确定用量都要切中病变证机，不能有丝毫差错，最后仲景明确论述确立治疗表里兼证的最佳方法是兼顾表里。所以笔者认为以此理解《伤寒论》第28条，才能科学地领会张仲景辨证论治的精神实质。, 百拇医药(王付 河南中医学院)