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参见附件(667kb)。
急性淋巴细胞白血病诊治进展
沈志祥
上海第二医科大学附属
瑞金医院血液科
急性淋巴细胞白血病(ALL)
一组生物学和预后分组不同的异质性疾病。
* 完全缓解率(CR)升高，达到80%～90%
* 几乎与儿童急淋的缓解率相似
* 某些亚型：T-ALL，成熟B-ALL尤为明显
急性淋巴细胞白血病(ALL)
* 与70~80%的儿童ALL能够治愈相比，成人ALL的长期无病生存率(Disease-Free Survival, DFS)仍相当低，仅为30～40%。
* 目前成人ALL治疗的主要难点在于如何延长DFS。
ALL的研究进展
* 1)诊断方法和分类体系更为完善，形成由骨髓细胞形态学、免疫分型、细胞遗传学及分子生物学标志组成的所谓MICM分型体系，有助于更准确分型和判断预后；
* 2)对预后因素的鉴别和对预后的准确判断，使以危险度为基础的，根据细胞分型进行调整的治疗策略得到完善和推广；
* 3)优化了对ALL诱导缓解、巩固和强化治疗的基础治疗策略；
ALL的研究进展
* 4)对MRD的评估，其对监测疾病复发的作用以及在临床应用的实际意义；
* 5)挽救治疗策略的提出和完善；
* 6)干细胞移植在ALL治疗中的作用的评价；
* 7)基于对ALL生物学的更进一步的认识，ALL的靶向治疗和新药的研究。
诊 断
FAB 分类
* L1、L2和L3三种亚型
WHO 分类
* 骨髓中和/或外周血中原始细胞≥20%就能诊断为ALL。
* 提议取消L1、L2和L3的形态学分类
免疫表型
* B细胞ALL
免疫表型
* T细胞ALL
免疫表型
* 15～50%的成人
5～35%的儿童ALL细胞同时表达髓系分子标志
* 最常见的同时表达的髓系分子标志是:
CD13和CD33
* 髓系分子标志的表达与FAB分型或核型无关
细胞遗传学异常和分子标志
细胞遗传学异常和分子标志
细胞遗传学异常和分子标志
预后因素
公认的预后不良的因素：
* 年龄大于50岁
* 发病时白细胞计数明显升高
>30x109/L (B细胞系)
>100x109/L(T细胞系)
* 对治疗反应延迟
* 特异的染色体异常、* 某些免疫表型
* MRD
预后因素
预后因素
预后因素
预后因素
预后因素
* 高危组：
75%的成人ALL
预期DFS率为25%
* 标危组：
25%的成人ALL
预期DFS率大于50%
治 疗
成人ALL化疗的临床研究结果
治疗目的
* 快速恢复正常造血
* 预防耐药克隆的出现
* 足够的庇护所如中枢神经系统(CNS)的预防
* 缓解后的巩固治疗清除MRD
治 疗原则
* 诱导缓解治疗
* 巩固强化治疗
* 维持治疗
* 中枢神经系统的预防
诱导缓解治疗
* 成人ALL最常用的诱导缓解方案包括：
长春新碱、强的松、蒽环类(最常用的是阿霉素)，或者再加上L-门冬酰胺酶(L-asp)。
* 长春新碱+类固醇激素：
CR率为40～65%
中位疾病缓解时间仅为3～7个月
* 长春新碱+类固醇激素+蒽环类药物：
CR率提高到72～92%
中位疾病缓解时间约为18个月。
诱导缓解治疗
* 地塞米松(DX)已经替代了强的松：
更强的抗白血病活性
脑脊液(CSF)中更高的药物水平。
* 蒽环类药物的剂量和应用时间在ALL的诱导缓解治疗中起了重要作用：
阿霉素30～60mg/m2/d，2～3天。
诱导缓解治疗
* 在上述方案的基础上再加上环磷酰胺(CTX)、阿糖胞苷(Ara-C)和其他药物难以证实CR率是否会有进一步的提高
* 强力的诱导缓解治疗可能会对疾病缓解时间和长期生存产生积极的影响：
T-ALL加用Ara-C和CTX
成熟B-ALL分次应用CTX和大剂量MTX
诱导缓解治疗
* 其他的诱导缓解的方案包括:
大剂量Ara-C和米托蒽醌(MTN)，但不包括长春新碱和类固醇激素
以VP为基础，加用大剂量阿霉素加Ara-C 或大剂量脂质体阿霉素。
* G-CSF支持(CAG方案)
诱导缓解治疗
巩固治疗
* 方案不一。主要包括：
1)改良的诱导缓解治疗方案
2)循环的巩固治疗方案
3)造血干细胞移植
* 目前的治疗策略倾向于分层治疗--根据亚型和疾病危险分组调整的巩固治疗方案。
巩固治疗
Hyper-CVAD: 强力的巩固化疗方案
* 大剂量CVAD:
CTX300mg/m2 q12h x6 (d1-3)
VCR2mg d4 , d11
DNR50mg/m2 d4
DX40mg d1-4, d11-14
* 大剂量MTX和Ara-C:
MTX 1g d1
Ara-c 3g/ m2 q12h x4 (d2-3)
甲强龙 50mg B.i.d.
巩固治疗
* GIMEMA ALL0288
巩固治疗
巩固治疗
分层治疗
* 成人ALL免疫分型：
T细胞 --20%-25%
前B细胞 --70%-75%
成熟B细胞--5%
* 成熟B细胞：Burkitt型(FAB--L3)
* ALL--淋巴母细胞淋巴瘤和Burkitt淋巴瘤
骨髓受累程度不同：
若25%骨髓为恶性淋巴样细胞侵犯--ALL
成熟B-ALL(FAB-L3)
* 成人B-ALL：男性为主，1/3患者>50岁
传统方案CR--30-40%
长期存活很少
* 儿童B-ALL：Burkitt淋巴瘤治疗成功
HD-Ara-C，HD-MTX，VDP，CTX或IFO
在4-6W分次应用--CR90%，DFS80%
* 成人B-ALL：参照儿童B-ALL治疗 ......
急性淋巴细胞白血病诊治进展
沈志祥
上海第二医科大学附属
瑞金医院血液科
急性淋巴细胞白血病(ALL)
一组生物学和预后分组不同的异质性疾病。
* 完全缓解率(CR)升高，达到80%～90%
* 几乎与儿童急淋的缓解率相似
* 某些亚型：T-ALL，成熟B-ALL尤为明显
急性淋巴细胞白血病(ALL)
* 与70~80%的儿童ALL能够治愈相比，成人ALL的长期无病生存率(Disease-Free Survival, DFS)仍相当低，仅为30～40%。
* 目前成人ALL治疗的主要难点在于如何延长DFS。
ALL的研究进展
* 1)诊断方法和分类体系更为完善，形成由骨髓细胞形态学、免疫分型、细胞遗传学及分子生物学标志组成的所谓MICM分型体系，有助于更准确分型和判断预后；
* 2)对预后因素的鉴别和对预后的准确判断，使以危险度为基础的，根据细胞分型进行调整的治疗策略得到完善和推广；
* 3)优化了对ALL诱导缓解、巩固和强化治疗的基础治疗策略；
ALL的研究进展
* 4)对MRD的评估，其对监测疾病复发的作用以及在临床应用的实际意义；
* 5)挽救治疗策略的提出和完善；
* 6)干细胞移植在ALL治疗中的作用的评价；
* 7)基于对ALL生物学的更进一步的认识，ALL的靶向治疗和新药的研究。
诊 断
FAB 分类
* L1、L2和L3三种亚型
WHO 分类
* 骨髓中和/或外周血中原始细胞≥20%就能诊断为ALL。
* 提议取消L1、L2和L3的形态学分类
免疫表型
* B细胞ALL
免疫表型
* T细胞ALL
免疫表型
* 15～50%的成人
5～35%的儿童ALL细胞同时表达髓系分子标志
* 最常见的同时表达的髓系分子标志是:
CD13和CD33
* 髓系分子标志的表达与FAB分型或核型无关
细胞遗传学异常和分子标志
细胞遗传学异常和分子标志
细胞遗传学异常和分子标志
预后因素
公认的预后不良的因素：
* 年龄大于50岁
* 发病时白细胞计数明显升高
>30x109/L (B细胞系)
>100x109/L(T细胞系)
* 对治疗反应延迟
* 特异的染色体异常、* 某些免疫表型
* MRD
预后因素
预后因素
预后因素
预后因素
预后因素
* 高危组：
75%的成人ALL
预期DFS率为25%
* 标危组：
25%的成人ALL
预期DFS率大于50%
治 疗
成人ALL化疗的临床研究结果
治疗目的
* 快速恢复正常造血
* 预防耐药克隆的出现
* 足够的庇护所如中枢神经系统(CNS)的预防
* 缓解后的巩固治疗清除MRD
治 疗原则
* 诱导缓解治疗
* 巩固强化治疗
* 维持治疗
* 中枢神经系统的预防
诱导缓解治疗
* 成人ALL最常用的诱导缓解方案包括：
长春新碱、强的松、蒽环类(最常用的是阿霉素)，或者再加上L-门冬酰胺酶(L-asp)。
* 长春新碱+类固醇激素：
CR率为40～65%
中位疾病缓解时间仅为3～7个月
* 长春新碱+类固醇激素+蒽环类药物：
CR率提高到72～92%
中位疾病缓解时间约为18个月。
诱导缓解治疗
* 地塞米松(DX)已经替代了强的松：
更强的抗白血病活性
脑脊液(CSF)中更高的药物水平。
* 蒽环类药物的剂量和应用时间在ALL的诱导缓解治疗中起了重要作用：
阿霉素30～60mg/m2/d，2～3天。
诱导缓解治疗
* 在上述方案的基础上再加上环磷酰胺(CTX)、阿糖胞苷(Ara-C)和其他药物难以证实CR率是否会有进一步的提高
* 强力的诱导缓解治疗可能会对疾病缓解时间和长期生存产生积极的影响：
T-ALL加用Ara-C和CTX
成熟B-ALL分次应用CTX和大剂量MTX
诱导缓解治疗
* 其他的诱导缓解的方案包括:
大剂量Ara-C和米托蒽醌(MTN)，但不包括长春新碱和类固醇激素
以VP为基础，加用大剂量阿霉素加Ara-C 或大剂量脂质体阿霉素。
* G-CSF支持(CAG方案)
诱导缓解治疗
巩固治疗
* 方案不一。主要包括：
1)改良的诱导缓解治疗方案
2)循环的巩固治疗方案
3)造血干细胞移植
* 目前的治疗策略倾向于分层治疗--根据亚型和疾病危险分组调整的巩固治疗方案。
巩固治疗
Hyper-CVAD: 强力的巩固化疗方案
* 大剂量CVAD:
CTX300mg/m2 q12h x6 (d1-3)
VCR2mg d4 , d11
DNR50mg/m2 d4
DX40mg d1-4, d11-14
* 大剂量MTX和Ara-C:
MTX 1g d1
Ara-c 3g/ m2 q12h x4 (d2-3)
甲强龙 50mg B.i.d.
巩固治疗
* GIMEMA ALL0288
巩固治疗
巩固治疗
分层治疗
* 成人ALL免疫分型：
T细胞 --20%-25%
前B细胞 --70%-75%
成熟B细胞--5%
* 成熟B细胞：Burkitt型(FAB--L3)
* ALL--淋巴母细胞淋巴瘤和Burkitt淋巴瘤
骨髓受累程度不同：
若25%骨髓为恶性淋巴样细胞侵犯--ALL
成熟B-ALL(FAB-L3)
* 成人B-ALL：男性为主，1/3患者>50岁
传统方案CR--30-40%
长期存活很少
* 儿童B-ALL：Burkitt淋巴瘤治疗成功
HD-Ara-C，HD-MTX，VDP，CTX或IFO
在4-6W分次应用--CR90%，DFS80%
* 成人B-ALL：参照儿童B-ALL治疗 ......
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