肺血栓栓塞症的高危因素

    山东潍坊医学院附属益都

    中心医院呼吸内科 (262500) 张心中

    1 引 言

    肺血栓栓塞症是肺栓塞的一种常见类型 , 系由血栓堵

    塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床综合征。肺动脉

    栓塞后 , 血供区肺组织因血流受阻或中断 , 发生出血或坏

    死者称为肺梗死。肺血栓栓塞症的血栓主要来源于深静脉

    血栓形成 , 实质上深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症是静脉

    血栓栓塞症发生发展过程中 , 在不同部位、不同阶段的临

    床表现。因此 , 为了更好地体现肺血栓栓塞症与深静脉血

    栓形成在发病学上的内在联系 , 把握有效的防治策略 , 目

    前主张将两者并为同源的疾病进行研究 , 这样更有助于提

    高肺血栓栓塞症、深静脉血栓形成的诊治水平。

    2 肺血栓栓塞症与深静脉血栓形成的内在联系

    在我国 , 血栓性静脉炎和静脉曲张是下肢深静脉血栓

    形成的最主要原因 , 静脉血栓的好发部位是静脉瓣和静脉

    窦 , 尤其是深静脉 , 如腓静脉、腘静脉、髂静脉、股静脉、盆腔静脉等。一项前瞻性的临床研究表明 , 深静脉血栓形

    成累及腓静脉、股静脉和盆腔静脉并引起肺血栓栓塞症发

    生率分别为 46%、67%和 77%。绝大多数严重的肺血栓栓

    塞症栓子来自近端静脉血栓 , 这些血栓通常起源于腓静脉 ,并在肺血栓栓塞症发生前逐步发展至近端静脉。静脉血栓

    脱落的原因可能与静脉压急剧升高或用力大便、长期卧床

    后突然活动等因素导致静脉血流突然增多有关。来源于上、下腔静脉区域的血栓栓子分别占肺血栓栓塞症病例的 10%

    ～20%和 70%～90%。目前多数学者认为 , 肺血栓栓塞症

    实际上是深静脉血栓形成的并发症 , 肺血栓栓塞症的原发

    病常常是深静脉血栓形成。大部分深静脉血栓形成首先是

    在下肢腓静脉丛部位形成血栓 , 随后向近端延伸至膝部、股部 , 并脱落 , 造成肺血栓栓塞症。也可沿中心静脉导管

    形成血栓达右心房、右心室 , 直接延伸至肺动脉而发生肺

    血栓栓塞症。据报告 , 在西方国家 , 肺血栓栓塞症与深静

    脉血栓形成的发生率分别为 1‰ 和 015‰; 北京阜外医院等

    21家医院报告肺血栓栓塞症 297例 , 138例 ( 48% ) 合并

    深静脉血栓形成; 国内另一组由 35家医院参与的多中心研

    究 , 分析了 75 140例周围血管病患者 , 其中 50%～70%的

    深静脉血栓形成患者发生肺血栓栓塞症。由此可见 , 肺血

    栓栓塞症与深静脉血栓形成的关系密切 , 且深静脉血栓形

    成往往是肺血栓栓塞症的先兆。深静脉血栓形成和肺血栓

    栓塞症常共同存在 , 且某些病例具有两者的共同特征。因

    此 , 临床医师应认识深静脉血栓形成的多种临床表现 , 熟

    悉深静脉血栓形成的危险因素 , 了解相关的实验室检查 ,掌握深静脉血栓形成的临床诊断、预防和治疗 , 并保持一

    定的警惕性 , 这样可避免或减少肺血栓栓塞症发生的可能

    性。此外 , 及时诊断深静脉血栓形成 , 也有助于肺血栓栓

    塞症的诊断。

    3 肺血栓栓塞症的高危因素

    311 心、脑血管疾病

    肺血栓栓塞症常见于心房颤动合并心力衰竭患者 , 其

    血栓性栓子可来自右心房或右心室 , 也可来自深静脉系统 ,这与心脏病患者发生心力衰竭后 , 静脉内血液淤滞有关。

    风湿性心脏病、动脉硬化性心脏病患者较易发生肺血栓栓

    塞症。国内 20世纪中期肺血栓栓塞症的基础病因以风湿性

    心脏病常见 , 此与当时该病的患病率较高有关。以后随着

    风湿性心脏病患病率的下降 , 以该病为基础病因的肺血栓

    栓塞症也明显下降。目前以动脉粥样硬化性心脏病为基础

    病因的肺血栓栓塞症仍占有一定地位 , 需要引起高度重视。

    AM I患者在住院过程中 , 由于长期卧床 , 增加了深静脉血

    栓形成的危险性。此外 , 肺血管疾病和脑血管疾病并发肺

    血栓栓塞症、深静脉血栓形成者也较常见。有报告 , 充血

    性心力衰竭、AM I、脑卒中 (有下肢瘫痪者 ) 深静脉血栓

    形成和肺血栓栓塞症的发生率分别是 12%、5%～35%和

    30%～60% ......