实用临床诊疗规范——神经系统疾病(三).pdf
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参见附件(373kb)。
在岗培训园地 7 Z A I G A N G P E I X U N Y U A N D I
( 续上期)
实 用 临 床 诊 疗 规 范
( 二). 脑栓塞
1 概述
脑栓塞指脑血管被随着血液循
环的固态 、液态或气态的栓子栓
塞,致血液中断而引发脑梗死,故
又称栓塞性脑梗死。 脑栓塞的发生
率比脑出血及动脉硬化性 脑梗死
少,发生在左侧的较右侧为多,以
心源性栓子为多见。
2 诊断标准
2 . 1 国内诊断标准( 1 9 9 5 年全国第
四届脑血管病学术会议制定) ①
多为急骤起病 ;②多数无前驱症
状 ; ③一般意识清楚或有短暂性意
识障碍 ; ④有颈动脉系统和 ) 椎一
基底动脉系统的症状和体征 ; ⑤腰
穿脑脊液一般不含血 ,若有红细
胞 ,可考虑出血性脑栓塞 ;⑥栓子
的来源可为心源性或非心源性, 也
神经系统疾病 ( 三)
可同时伴有其他脏器及皮肤、 黏膜
等栓塞症状。
2 . 2 国外诊断标准
2. 2. 1 美 国国家神经及神 经 系关
联病和卒中研究中心标准 ①具有
下述 2项以上,急性起病且症状持
续 2 4 h以上者:a.意识障碍;b.
视力及视野的损害; C . 不全或完全
性偏瘫 ,或双瘫( 尤其是脑干损伤
时) ;d. 偏身感觉障碍;e .言语障
碍; f . 吞咽障碍 ; g. 共济失调 ; h.
抽搐( 2 4 h内发生抽搐 1次或 1 次
以上) 。②可能有下述栓子源存在
时: a . 心脏瓣膜病 ; b . 心房纤颤 ;
C .有附壁血栓的心肌梗死 ;d.心
脏手术 ;e .空气栓塞;f .脂肪栓
塞;g .心脏黏液瘤;h .颈动脉溃
疡性动脉硬化斑块 ; i . 细菌性心内
膜炎。③脑脊液呈血性或清亮透明
( 可能检查时) 。④辅助检查同动脉
硬化性脑梗死,至少有 1 项为阳性
( 即CT显示出血性梗死;脑血管造
影显示过度灌注。另外,必须用脑
闪烁 、扫描 , 除外脑肿瘤) 。
符合上述①~④者 , 可确定诊
断;符合上述①~③或④者 ,为高
度怀疑。
2 . 2. 2 日本厚生省 “ 脑卒中诊断
标准”班 长田崎义昭标准 ①局部
神经症状或特定动脉流域的症状突
起,并在数分钟内完成;②无头痛
或头痛轻微 ;③发病时,多无意识
障碍或轻微 ;④脑脊液透明,有时
为血性( 出血性梗死) ;⑤栓塞的原
因通常来 自心脏疾病( 不整脉、瓣
膜疾病、 心肌梗死等) ; ⑥其他栓塞
( 脾、肾、四肢、肺、肠、脑、网膜
等) 引起者;⑦CT显示闭塞动脉流
域有低密度区域 ,呈现正中线偏
位、出血性梗死等改变;③脑血管
造影时 ,可见闭塞的动脉再开通 ,或见血管内栓子。
2 . 3 鉴别诊断 ①动脉硬化性脑
梗死:好发干老年动脉硬化者 ,起
病较缓慢,并较缓慢进展一段时间
后再达高峰,常伴有全身动脉硬化
呼吸性酸中毒常易合并其他酸碱失
调,因此,必须做血气分析 ,以及
时对酸碱失调作出正确的诊断及治
疗。
2 . 4 呼吸性碱中毒 由于通气过
度,使血液二氧化碳过度减少,血
碳酸降低所致。
2. 4. 1 病因 ①神经系统疾病,如脑炎、 脑膜炎、 脑肿瘤或外伤时,均可发生通气过度;②人工呼吸机
使用不当,以致过度通气;③长时
间剧烈啼哭、过度兴奋、癔症发作
等;④高热、败血症;⑤水杨酸中
毒时, 水杨酸盐可直接兴奋中枢化
学感受器而使通气增强;⑥低氧血
症、一氧化碳中毒、严重贫血、肺
炎、肺水肿、高山病等均可引起通
气过度。
2、 4. 2 临床表现 急性期可感胸
闷、气急,呼吸深快;慢性期呼吸
频率可正常。其他症状与代谢性碱
中毒相似。
2、 4. 3 治疗 主要是病因治疗。
在二氧化碳排出过多时,可用纸袋
盖干患儿口鼻上, 使患儿呼出的二
氧化碳部分回吸。呼吸改善后 ,碱
中毒可逐渐恢复,症状改善。对呼
吸性碱中毒延续几 日者 , 必须注意
补钾 。对有手足搐搦症者给予钙
剂。
2 . 5 混合型酸碱失调
可参照上述单纯性酸碱失调的
诊疗方法。 ( 未完待续)
维普资讯 http://www.cqvip.com 症的表现。②脑出血 :多发于老年
高血压患者 , 起病急, 常伴头痛、 呕
吐、 意识障碍; 起病时, 血压很高。
C T检查可加以鉴别。③脑蛛网膜
下腔出血 :常有反复发作性头痛
史, 起病急骤, 呈剧烈头痛伴呕吐;
脑膜刺激征阳性及血性脑脊液。 ④
多发性硬化: 多发性硬化无肢体或
其他脏器栓塞征,脑梗死有栓塞疾
病可查,起病急骤,皮质、髓质均
可被侵犯,CT及磁共振可有助于
鉴别 。
3 治疗方案
3 . 1 一般治疗 同 “ 动脉硬化性
脑梗死” , 但注意输液量, 防止心功
能不全。
3 . 2 对因治疗 因栓子来源不同
而处理不同。①血栓:抗血栓治疗
( 抗凝、抗血小板、溶栓治疗参阅
“ 动脉硬化性脑梗死” ) ,同时积极
治疗各种心脏病。②气栓:取头低
左侧卧位;若为减压病,可行加压
或高压氧治疗。③脂肪栓:可缓慢
静脉注射 2 0%去氧胆酸钠溶液 5
~
l 0 mL,1 次/] 2 h。有人用5%
乙醇葡萄糖液 l 0 0 m L静脉滴注,1 次 /d , 据称有效。④其他: 虫栓
应驱虫,癌栓可手术或放疗,炎栓
抗感染等。
3. 3 常规治疗 同 “ 动脉硬化性
脑梗死” 。
4 疗效评估
同 “ 动脉硬化性脑梗死” 。
5 预后评估
脑栓塞常因产生栓子的病原不
消除而反复发病,2 /3的复发均发
生在第一次发病后的 1 年之内。因
风湿性心脏病所致心原性脑栓塞的
充血性梗死区极易出血,脑栓塞的
病死率、 致残率均较动脉硬化性脑
梗死高。
Z A I G A N G P E I X U N Y U A N D I 7 在岗培
6 评述
因脑栓塞病人梗死区极易出
血,溶栓、抗凝须慎重,应严格掌
握时间限度,并定期检查出、凝血
时间,血小板聚集率及血纤维蛋白
原,密切观察生命体征、意识及瞳
孔变化, 及时复查头颅CT, 发现出
血,立即停用溶栓治疗 。
脑栓塞病人脑水肿较动脉硬化
性脑梗死重,应依病情、病程适当
脱水 。
二、脑出血
1 概述
脑出血又称脑内出血 , 系指脑
血管破裂引起的脑实质出血 , 可分
为自发性及外伤性两类,通常临床
上所称的脑出血是指原发性或 自发
性的脑内出血, 又分为高血压性脑
出血和非高血压性脑出血两种。高
血压性脑出血多发生于 5 0~6 5岁
的中老年人; 非高血压性脑出血可
出现于不同年龄 ......
( 续上期)
实 用 临 床 诊 疗 规 范
( 二). 脑栓塞
1 概述
脑栓塞指脑血管被随着血液循
环的固态 、液态或气态的栓子栓
塞,致血液中断而引发脑梗死,故
又称栓塞性脑梗死。 脑栓塞的发生
率比脑出血及动脉硬化性 脑梗死
少,发生在左侧的较右侧为多,以
心源性栓子为多见。
2 诊断标准
2 . 1 国内诊断标准( 1 9 9 5 年全国第
四届脑血管病学术会议制定) ①
多为急骤起病 ;②多数无前驱症
状 ; ③一般意识清楚或有短暂性意
识障碍 ; ④有颈动脉系统和 ) 椎一
基底动脉系统的症状和体征 ; ⑤腰
穿脑脊液一般不含血 ,若有红细
胞 ,可考虑出血性脑栓塞 ;⑥栓子
的来源可为心源性或非心源性, 也
神经系统疾病 ( 三)
可同时伴有其他脏器及皮肤、 黏膜
等栓塞症状。
2 . 2 国外诊断标准
2. 2. 1 美 国国家神经及神 经 系关
联病和卒中研究中心标准 ①具有
下述 2项以上,急性起病且症状持
续 2 4 h以上者:a.意识障碍;b.
视力及视野的损害; C . 不全或完全
性偏瘫 ,或双瘫( 尤其是脑干损伤
时) ;d. 偏身感觉障碍;e .言语障
碍; f . 吞咽障碍 ; g. 共济失调 ; h.
抽搐( 2 4 h内发生抽搐 1次或 1 次
以上) 。②可能有下述栓子源存在
时: a . 心脏瓣膜病 ; b . 心房纤颤 ;
C .有附壁血栓的心肌梗死 ;d.心
脏手术 ;e .空气栓塞;f .脂肪栓
塞;g .心脏黏液瘤;h .颈动脉溃
疡性动脉硬化斑块 ; i . 细菌性心内
膜炎。③脑脊液呈血性或清亮透明
( 可能检查时) 。④辅助检查同动脉
硬化性脑梗死,至少有 1 项为阳性
( 即CT显示出血性梗死;脑血管造
影显示过度灌注。另外,必须用脑
闪烁 、扫描 , 除外脑肿瘤) 。
符合上述①~④者 , 可确定诊
断;符合上述①~③或④者 ,为高
度怀疑。
2 . 2. 2 日本厚生省 “ 脑卒中诊断
标准”班 长田崎义昭标准 ①局部
神经症状或特定动脉流域的症状突
起,并在数分钟内完成;②无头痛
或头痛轻微 ;③发病时,多无意识
障碍或轻微 ;④脑脊液透明,有时
为血性( 出血性梗死) ;⑤栓塞的原
因通常来 自心脏疾病( 不整脉、瓣
膜疾病、 心肌梗死等) ; ⑥其他栓塞
( 脾、肾、四肢、肺、肠、脑、网膜
等) 引起者;⑦CT显示闭塞动脉流
域有低密度区域 ,呈现正中线偏
位、出血性梗死等改变;③脑血管
造影时 ,可见闭塞的动脉再开通 ,或见血管内栓子。
2 . 3 鉴别诊断 ①动脉硬化性脑
梗死:好发干老年动脉硬化者 ,起
病较缓慢,并较缓慢进展一段时间
后再达高峰,常伴有全身动脉硬化
呼吸性酸中毒常易合并其他酸碱失
调,因此,必须做血气分析 ,以及
时对酸碱失调作出正确的诊断及治
疗。
2 . 4 呼吸性碱中毒 由于通气过
度,使血液二氧化碳过度减少,血
碳酸降低所致。
2. 4. 1 病因 ①神经系统疾病,如脑炎、 脑膜炎、 脑肿瘤或外伤时,均可发生通气过度;②人工呼吸机
使用不当,以致过度通气;③长时
间剧烈啼哭、过度兴奋、癔症发作
等;④高热、败血症;⑤水杨酸中
毒时, 水杨酸盐可直接兴奋中枢化
学感受器而使通气增强;⑥低氧血
症、一氧化碳中毒、严重贫血、肺
炎、肺水肿、高山病等均可引起通
气过度。
2、 4. 2 临床表现 急性期可感胸
闷、气急,呼吸深快;慢性期呼吸
频率可正常。其他症状与代谢性碱
中毒相似。
2、 4. 3 治疗 主要是病因治疗。
在二氧化碳排出过多时,可用纸袋
盖干患儿口鼻上, 使患儿呼出的二
氧化碳部分回吸。呼吸改善后 ,碱
中毒可逐渐恢复,症状改善。对呼
吸性碱中毒延续几 日者 , 必须注意
补钾 。对有手足搐搦症者给予钙
剂。
2 . 5 混合型酸碱失调
可参照上述单纯性酸碱失调的
诊疗方法。 ( 未完待续)
维普资讯 http://www.cqvip.com 症的表现。②脑出血 :多发于老年
高血压患者 , 起病急, 常伴头痛、 呕
吐、 意识障碍; 起病时, 血压很高。
C T检查可加以鉴别。③脑蛛网膜
下腔出血 :常有反复发作性头痛
史, 起病急骤, 呈剧烈头痛伴呕吐;
脑膜刺激征阳性及血性脑脊液。 ④
多发性硬化: 多发性硬化无肢体或
其他脏器栓塞征,脑梗死有栓塞疾
病可查,起病急骤,皮质、髓质均
可被侵犯,CT及磁共振可有助于
鉴别 。
3 治疗方案
3 . 1 一般治疗 同 “ 动脉硬化性
脑梗死” , 但注意输液量, 防止心功
能不全。
3 . 2 对因治疗 因栓子来源不同
而处理不同。①血栓:抗血栓治疗
( 抗凝、抗血小板、溶栓治疗参阅
“ 动脉硬化性脑梗死” ) ,同时积极
治疗各种心脏病。②气栓:取头低
左侧卧位;若为减压病,可行加压
或高压氧治疗。③脂肪栓:可缓慢
静脉注射 2 0%去氧胆酸钠溶液 5
~
l 0 mL,1 次/] 2 h。有人用5%
乙醇葡萄糖液 l 0 0 m L静脉滴注,1 次 /d , 据称有效。④其他: 虫栓
应驱虫,癌栓可手术或放疗,炎栓
抗感染等。
3. 3 常规治疗 同 “ 动脉硬化性
脑梗死” 。
4 疗效评估
同 “ 动脉硬化性脑梗死” 。
5 预后评估
脑栓塞常因产生栓子的病原不
消除而反复发病,2 /3的复发均发
生在第一次发病后的 1 年之内。因
风湿性心脏病所致心原性脑栓塞的
充血性梗死区极易出血,脑栓塞的
病死率、 致残率均较动脉硬化性脑
梗死高。
Z A I G A N G P E I X U N Y U A N D I 7 在岗培
6 评述
因脑栓塞病人梗死区极易出
血,溶栓、抗凝须慎重,应严格掌
握时间限度,并定期检查出、凝血
时间,血小板聚集率及血纤维蛋白
原,密切观察生命体征、意识及瞳
孔变化, 及时复查头颅CT, 发现出
血,立即停用溶栓治疗 。
脑栓塞病人脑水肿较动脉硬化
性脑梗死重,应依病情、病程适当
脱水 。
二、脑出血
1 概述
脑出血又称脑内出血 , 系指脑
血管破裂引起的脑实质出血 , 可分
为自发性及外伤性两类,通常临床
上所称的脑出血是指原发性或 自发
性的脑内出血, 又分为高血压性脑
出血和非高血压性脑出血两种。高
血压性脑出血多发生于 5 0~6 5岁
的中老年人; 非高血压性脑出血可
出现于不同年龄 ......
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