耳鼻咽喉头颈外科主治医师500问.pdf
http://www.100md.com
第126页 |
第178页 |
第1页 |
参见附件(6120kb)。
一 、 麻 醉 学
表面麻醉为耳鼻咽喉科常用麻醉方法之一,为
什么有时无效或效果较差?
表面麻醉之所以失效, 有如下几方面的原因:
的分布量多少并不相同。例如,同为口唇,唇粘膜
不同部位的粘膜及粘膜下层组织,其疼痛感觉末梢(即
“疼痛受体
与皮肤交接部位的痛受体分布最丰富,其疼痛较之唇粘膜为重。
一般而言,舌、咽及双唇分布较多;硬腭、齿龈、口底及喉等处
痛受体就少;支气管、食管粘膜上的分布则更为稀少。作表面麻
醉,对痛受体分布多或丰富的部位,如表面麻药的药量应用较
少,或未能多次喷涂,或敷用时间过短,都为失效原因。但药量
过多,又易导致表麻药毒性反应,故按不同部位适量用药,是其
用药原则。)粘膜及粘膜下层组织的感觉末梢,除痛觉外,尚有温度
觉、触觉、压迫觉及位置觉等。作表面麻醉,对此多种感觉末梢
的麻醉效果,并不一致。例如,温度觉及痛觉,最先也最容易被
表面麻药所麻痹;触觉、压迫觉等麻醉就不完全,而位置觉根本
不能为表面麻药所麻醉。这对精神高度紧张或高度敏感的病人易
于造成错觉,误认为麻醉尚未起效,因而产生叫嚷疼痛。为解决
这一问题,术者在术前应反复强调痛觉与触觉、位置觉并不等同,麻药的阻滞作用以痛觉为主等道理,使病人能予分辨、接受。
神经阻
有些部位,如鼻的嗅区,作鼻内手术或鼻成形术时,单
作嗅区的表面麻醉,麻醉作用往往不全,必须同时作蝶腭
滞,才能作到完全无痛。又如手术涉及唇缘时,须对口唇的皮肤
同时加以阻滞,始能有效。提高表面麻药浓度 能否增强麻醉性能?)粘膜及粘膜下层的痛觉,并不相同,粘膜所感知的疼
痛,为锐痛、痛感清晰,且定位精确;而粘膜下层,则为钝痛、痛感受体弥散,定位亦不明确。作表面麻醉时,如病人诉痛,术
者应加以分辨。若疼痛来自粘膜,可适量追加表面麻药;痛源于
粘膜下层,表面麻药未能深入浸润时,应注入低浓度局麻药,始
能显效。
表面麻药浓度过低,有时影响效果。例如,口腔粘膜的
浅表,是否覆盖角化层,关系到麻药浓度。齿龈及硬腭,因有角
化层存在,麻药浓度应较高;颊粘膜及口底粘膜则无,浓度可
低。此外,口腔粘膜下层的感觉神经末梢,可带有髓鞘,低浓度
的表面麻药,不足以阻滞痛觉,故作口腔粘膜的表面麻药的浓
度,应相对较高,低浓度往往效果差。
鼻痂的存在,可妨碍局麻药与鼻粘膜的直接接触,影响
效果。故作鼻的表面麻醉,应去除鼻痂及鼻分泌物。
但口内因有唾液的不断分泌,对表面麻药起着稀释的作用,对此类手术病人,除适量应用阿托品等抑制唾液分泌药之外,适
当提高表面麻药的浓度(须在安全允许的范围内),亦为必需。
答案是不能。这是因为各种表面麻药有其一定的“最大浓
度”,超过此限度,不仅不能增强麻醉效果,反会引起麻药毒性
反应。临床上常用麻药的最大浓度,为:
丁卡因…
地布卡因…
达克罗宁……
利多卡因…
苯佐卡因…
这两大目的,一是止痛,二是制止反射的发生。
表面麻醉的两大目的是什么?作表面麻醉的止痛,主要是表面麻药阻断局部伤害性刺激上
传的结果,使手术操作能在表麻区顺利进行。
在另外方面,单纯的止痛,并不能根本解决术野的平静,这
是因为耳鼻咽喉科的手术部位,潜在众多的不良反射活动,如不
能将其制止,不仅病人痛苦,亦使手术时时中断,妨碍手术操
作,甚至引发严重心律失常或心跳骤停等的危险。因此,作为术
者,应掌握这些反射,以便将有关的表面麻醉,作得充分、完
全;即使引发,也能予以及时正确处理(表
不良反射
恶心、呕吐
鼻心反射
喷嚏
喉反射
不良反应的原因及处理 表
引发原因 主要处理
舌根、咽区受到机械刺激
须重新增强表面麻醉
鼻腔受强烈机械刺激,可引起
心率缓慢、血压下降
鼻嗅区受到强力刺激(包括强
光照射眼部),易于引起。其
危险性,一是增加术野出血,二是(对脑血管病患者)可能
导致脑出血
下咽部、声门上区或声门本身
受到机械或化学刺后,可以引
发,能引起声门关闭,甚至出
现呼吸中止,年龄越小,越易
出现
舌根、咽部须适量追加表面麻醉
心率过缓,用阿托品静注;单纯
血压下降(或心慢与低压同时出
现),用适量麻黄素等升压药。
鼻心反射消失后,再追加适量表
面麻醉
术前应用安定,发生即可减少;
术中应用迷走兴奋药物(如氯胺
酮、硫喷妥钠),发生增多;出
现声门关闭,立即面罩吸入纯
氧;静注少量安定;呼吸消失,间断正压。严重声门关闭致呼吸
中断,静注少量司可林,继续面
罩压氧作控制呼吸;需继续手术
前,重新作咽及喉的表面麻醉怎样选择局麻药,才能达到安全、无痛的效果?
须考虑以下 方面:
手术刺激强度 耳鼻咽喉科手术多在头面进行,不仅刺
激强烈、疼痛显著,还容易引发一些反射活动。局麻必须兼顾这
两方面作用,作出有效抑制。其中,大多数反射活动可用表面麻
醉加以阻抑;而对疼痛,则须作浸润麻醉或神经阻滞麻醉。原则
上,刺激越强、反应越活跃的手术,所用局麻药的麻醉性能应该
越强。如果以普鲁卡因的麻醉性能定作标准,与其他局麻药相比
较,则所得的强度比,应为:
普鲁卡因……定为标准值
甲哌卡因…
利多卡因……
布比卡因……
续表
不良反射 引发原因
气管反射 异物误入气管,或作气管内吸
引或作清醒气管插管而表麻不
充分,此时将引起:①咳喘;
②喉痉挛;③支气管痉挛;④
心率减慢或心律失常;⑤血压
下降
咳嗽反射 表面麻醉不充分,刺激上呼吸
道的任一部位,都可引发
支气管痉挛 术中血液或其他异物误吸入下
呼吸道,引起二级或三级以下
的气管支痉挛,主要症状:呼
吸困难、肺听诊出现哮鸣音
主要处理
暂停手术操作,面罩吸入纯氧,作对症处理:如心率缓慢,静注
阿托品;血压下降,应用升压
药;哮喘时,吸入解痉剂等
暂停手术;吸氧;待咳嗽稳定,追加表面麻药
吸氧
青壮年,又无呼吸病变或其他并
发症的病人,可用氨茶碱静点或
喘定(二羟丙茶碱)针剂肌注;
老年及肝功能受损病人,亦可用
氨茶碱,但用量须减少用时间测定时的所用浓度,未包括所有浓度。
局麻药作用的时间长短,有多种影响因素,从药理而言,起
主导作用的是局麻药与蛋白质的结合力强弱。结合力弱,在神经
组织内易被清除,作用持续时间短;相反,结合力强,则持续时
间长。这是短效,中效与长效三类划分的依据。但还要看注药局
部的血运多寡、是否应用肾上腺素及局麻药本身是否具有血管舒
为理想,以免术中产生疼
纽柏卡因…
手术时间长短 尽量选用麻药作用持续时间比预计手术
时间长 至 的局麻药。例如,预计手术约在
完成,所选局麻药应能持续至
痛,又需中断手术追加麻药之烦。
临床常用局麻药的麻醉持续时间,可分三类(表
丙胺卡因
常用局麻药
短效类
中效类
长效类
利多卡因
丁卡因
布比卡因
依替杜卡因
普鲁卡因
氯普鲁卡因
甲哌卡因
浓度)
作用持
续时间
加用肾上腺素
作用持续时间
局麻药作用时间的长短 ......
表面麻醉为耳鼻咽喉科常用麻醉方法之一,为
什么有时无效或效果较差?
表面麻醉之所以失效, 有如下几方面的原因:
的分布量多少并不相同。例如,同为口唇,唇粘膜
不同部位的粘膜及粘膜下层组织,其疼痛感觉末梢(即
“疼痛受体
与皮肤交接部位的痛受体分布最丰富,其疼痛较之唇粘膜为重。
一般而言,舌、咽及双唇分布较多;硬腭、齿龈、口底及喉等处
痛受体就少;支气管、食管粘膜上的分布则更为稀少。作表面麻
醉,对痛受体分布多或丰富的部位,如表面麻药的药量应用较
少,或未能多次喷涂,或敷用时间过短,都为失效原因。但药量
过多,又易导致表麻药毒性反应,故按不同部位适量用药,是其
用药原则。)粘膜及粘膜下层组织的感觉末梢,除痛觉外,尚有温度
觉、触觉、压迫觉及位置觉等。作表面麻醉,对此多种感觉末梢
的麻醉效果,并不一致。例如,温度觉及痛觉,最先也最容易被
表面麻药所麻痹;触觉、压迫觉等麻醉就不完全,而位置觉根本
不能为表面麻药所麻醉。这对精神高度紧张或高度敏感的病人易
于造成错觉,误认为麻醉尚未起效,因而产生叫嚷疼痛。为解决
这一问题,术者在术前应反复强调痛觉与触觉、位置觉并不等同,麻药的阻滞作用以痛觉为主等道理,使病人能予分辨、接受。
神经阻
有些部位,如鼻的嗅区,作鼻内手术或鼻成形术时,单
作嗅区的表面麻醉,麻醉作用往往不全,必须同时作蝶腭
滞,才能作到完全无痛。又如手术涉及唇缘时,须对口唇的皮肤
同时加以阻滞,始能有效。提高表面麻药浓度 能否增强麻醉性能?)粘膜及粘膜下层的痛觉,并不相同,粘膜所感知的疼
痛,为锐痛、痛感清晰,且定位精确;而粘膜下层,则为钝痛、痛感受体弥散,定位亦不明确。作表面麻醉时,如病人诉痛,术
者应加以分辨。若疼痛来自粘膜,可适量追加表面麻药;痛源于
粘膜下层,表面麻药未能深入浸润时,应注入低浓度局麻药,始
能显效。
表面麻药浓度过低,有时影响效果。例如,口腔粘膜的
浅表,是否覆盖角化层,关系到麻药浓度。齿龈及硬腭,因有角
化层存在,麻药浓度应较高;颊粘膜及口底粘膜则无,浓度可
低。此外,口腔粘膜下层的感觉神经末梢,可带有髓鞘,低浓度
的表面麻药,不足以阻滞痛觉,故作口腔粘膜的表面麻药的浓
度,应相对较高,低浓度往往效果差。
鼻痂的存在,可妨碍局麻药与鼻粘膜的直接接触,影响
效果。故作鼻的表面麻醉,应去除鼻痂及鼻分泌物。
但口内因有唾液的不断分泌,对表面麻药起着稀释的作用,对此类手术病人,除适量应用阿托品等抑制唾液分泌药之外,适
当提高表面麻药的浓度(须在安全允许的范围内),亦为必需。
答案是不能。这是因为各种表面麻药有其一定的“最大浓
度”,超过此限度,不仅不能增强麻醉效果,反会引起麻药毒性
反应。临床上常用麻药的最大浓度,为:
丁卡因…
地布卡因…
达克罗宁……
利多卡因…
苯佐卡因…
这两大目的,一是止痛,二是制止反射的发生。
表面麻醉的两大目的是什么?作表面麻醉的止痛,主要是表面麻药阻断局部伤害性刺激上
传的结果,使手术操作能在表麻区顺利进行。
在另外方面,单纯的止痛,并不能根本解决术野的平静,这
是因为耳鼻咽喉科的手术部位,潜在众多的不良反射活动,如不
能将其制止,不仅病人痛苦,亦使手术时时中断,妨碍手术操
作,甚至引发严重心律失常或心跳骤停等的危险。因此,作为术
者,应掌握这些反射,以便将有关的表面麻醉,作得充分、完
全;即使引发,也能予以及时正确处理(表
不良反射
恶心、呕吐
鼻心反射
喷嚏
喉反射
不良反应的原因及处理 表
引发原因 主要处理
舌根、咽区受到机械刺激
须重新增强表面麻醉
鼻腔受强烈机械刺激,可引起
心率缓慢、血压下降
鼻嗅区受到强力刺激(包括强
光照射眼部),易于引起。其
危险性,一是增加术野出血,二是(对脑血管病患者)可能
导致脑出血
下咽部、声门上区或声门本身
受到机械或化学刺后,可以引
发,能引起声门关闭,甚至出
现呼吸中止,年龄越小,越易
出现
舌根、咽部须适量追加表面麻醉
心率过缓,用阿托品静注;单纯
血压下降(或心慢与低压同时出
现),用适量麻黄素等升压药。
鼻心反射消失后,再追加适量表
面麻醉
术前应用安定,发生即可减少;
术中应用迷走兴奋药物(如氯胺
酮、硫喷妥钠),发生增多;出
现声门关闭,立即面罩吸入纯
氧;静注少量安定;呼吸消失,间断正压。严重声门关闭致呼吸
中断,静注少量司可林,继续面
罩压氧作控制呼吸;需继续手术
前,重新作咽及喉的表面麻醉怎样选择局麻药,才能达到安全、无痛的效果?
须考虑以下 方面:
手术刺激强度 耳鼻咽喉科手术多在头面进行,不仅刺
激强烈、疼痛显著,还容易引发一些反射活动。局麻必须兼顾这
两方面作用,作出有效抑制。其中,大多数反射活动可用表面麻
醉加以阻抑;而对疼痛,则须作浸润麻醉或神经阻滞麻醉。原则
上,刺激越强、反应越活跃的手术,所用局麻药的麻醉性能应该
越强。如果以普鲁卡因的麻醉性能定作标准,与其他局麻药相比
较,则所得的强度比,应为:
普鲁卡因……定为标准值
甲哌卡因…
利多卡因……
布比卡因……
续表
不良反射 引发原因
气管反射 异物误入气管,或作气管内吸
引或作清醒气管插管而表麻不
充分,此时将引起:①咳喘;
②喉痉挛;③支气管痉挛;④
心率减慢或心律失常;⑤血压
下降
咳嗽反射 表面麻醉不充分,刺激上呼吸
道的任一部位,都可引发
支气管痉挛 术中血液或其他异物误吸入下
呼吸道,引起二级或三级以下
的气管支痉挛,主要症状:呼
吸困难、肺听诊出现哮鸣音
主要处理
暂停手术操作,面罩吸入纯氧,作对症处理:如心率缓慢,静注
阿托品;血压下降,应用升压
药;哮喘时,吸入解痉剂等
暂停手术;吸氧;待咳嗽稳定,追加表面麻药
吸氧
青壮年,又无呼吸病变或其他并
发症的病人,可用氨茶碱静点或
喘定(二羟丙茶碱)针剂肌注;
老年及肝功能受损病人,亦可用
氨茶碱,但用量须减少用时间测定时的所用浓度,未包括所有浓度。
局麻药作用的时间长短,有多种影响因素,从药理而言,起
主导作用的是局麻药与蛋白质的结合力强弱。结合力弱,在神经
组织内易被清除,作用持续时间短;相反,结合力强,则持续时
间长。这是短效,中效与长效三类划分的依据。但还要看注药局
部的血运多寡、是否应用肾上腺素及局麻药本身是否具有血管舒
为理想,以免术中产生疼
纽柏卡因…
手术时间长短 尽量选用麻药作用持续时间比预计手术
时间长 至 的局麻药。例如,预计手术约在
完成,所选局麻药应能持续至
痛,又需中断手术追加麻药之烦。
临床常用局麻药的麻醉持续时间,可分三类(表
丙胺卡因
常用局麻药
短效类
中效类
长效类
利多卡因
丁卡因
布比卡因
依替杜卡因
普鲁卡因
氯普鲁卡因
甲哌卡因
浓度)
作用持
续时间
加用肾上腺素
作用持续时间
局麻药作用时间的长短 ......
您现在查看是摘要介绍页,详见PDF附件(6120KB,475页)。