MODS讲义－黄绍华.ppt
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参见附件(3861kb)。
多器官功能障碍综合征
目 的
? 对MODS概念有清晰的了解
? 对MODS的发病机制、诊断与治疗有所认识。
前言
多脏器功能障碍综合征(Mutiple organ dysfunction syndrome)是创伤及感染后最严重的并发症，发病率高。椐统计，严重创伤及多发伤后约为10%。
急诊大手术后为8%-22%。
大面积深度烧伤后约为30%。
因MODS的死亡人数占整个ICU死亡人数的50%以上。
病死率与创伤的严重程度、患者的年龄以及受累器官多少关系密切。
因此，正确理解MODS的概念是十分必要的。
一，MODS认识的历史
在第二次世界大战以前，失血性休克和感染是严重创伤后的首要致死因素。
40年代后，随着休克复苏技术的进步和各种抗生素的出现，使许多严重休克和感染伤员得以渡过早期的打击而幸运地存活下来，但这些伤员面临着器官衰竭这一新的并发症的威胁。
一，MODS认识的历史
? 50和60年代，ARF、ARDS及DIC等单器官衰竭(single organ failure，SOF)成为严重创伤休克复苏后的主要致死原因，从而促进了各种器官支持的研究。
? 60年代末和70年代初，一种新的临床综合征引起人们注意，即当全身或某一器官遭受严重创伤应急打击后能导致其它器官功能的相继损害。
一，MODS认识的历史
1973年Tilney报道：18例腹主动脉瘤破裂的病人被成功地实施了手术，病人开始时似乎稳定，不久却相继出现多个器官和系统的衰竭，该组病例死亡率高达90%。Tilney较详细的描述了此综合症，并首次称之为序贯性系统衰竭(Sequential system failure)。
一，MODS认识的历史
? 1975年Baue发表了一篇题为"70年代综合症--进行性序贯性多系统器官衰竭"的文章，对MODS概念的确立做出了贡献。
? Border(1976)和Eiseman(1977)分别将其作为一个新的综合征正式命名为多系统器官衰竭(MSOF)和多器官衰竭(MOF)，被人们普遍接受。
MODS认识的历史
? 1991年，ACCP和SCCM共同倡议将MOF改为Mutiple organ dysfunction syndrome(MODS)。
? 将MOSF更名为MODS，更加准确的反映了此综合症进行性和可逆性的特点，从而指导临床进行早期诊断和防治。
? 体现了器官衰竭本身并不是一个独立事件，只是一连串病理过程中的一个阶段(终末阶段)，此前往往先是出现器官功能障碍。
MODS一般定义为："是严重感染、创伤、休克、烧伤及大手术等因素诱发的，在24小时后同时或相继出现的两个或两个以上器官或系统功能不全或衰竭"。
MODS的基本概念
这一定义有以下缺陷：
? 不能区别MODS与其它种类的器官衰竭。如"肝肾综合症""肺性脑病""心源性肺水肿"、病人濒临死亡前或长期慢性疾病器官功能失代偿时，都可以出现多个器官衰竭，但都不属于MODS的范围。
? 过于强调器官功能衰竭着一终点，不能反映MODS的发生发展过程。
? 不能全面反映MODS的临床特征，因为器官功能障碍仅是MODS的临床特征之一。在MODS的发病过程中还表现出失控的炎症反应、高动力循环状态和持续高代谢等全身炎症反应综合症的特点，这些特点应在MODS概念中有所体现。
MODS的分类
根据其发病原因可将MODS可分为原发性和既发性两类：
? 原发性MODS是由某种明确的生理损伤直接作用的结果。如创伤即刻出现的肺挫伤、大量肌红蛋白释放引起的ARF、多次输血引起的凝血功能障碍。
? 既发性MODS是机体异常反应的结果。原发损伤引起SIRS，而过度的SIRS造成远距离多个器官功能障碍。所以既发性MODS与原发性损伤存在着一个间歇期。
MODS区别于其它器官疾病的临床特点
? MODS患者发病前大多器官功能良好，休克和感染是其主要病因，大都经历了严重的应急反应或伴有SIRS或免疫功能低下。
? 衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官。
? 从最初打击到远隔器官功能障碍，时间上常有几天或数周的间隔。
MODS区别于其它器官疾病的临床特点
? MODS的功能障碍与病理损害在程度上往往不相一致，病理变化也缺乏特异性。
? MODS病情发展迅速，一般抗感染、抗休克及支持治疗难以奏效，死亡率高；而慢性器官衰竭则可以通过适当治疗而反复缓解。
? MODS除非到终末期，器官功能障碍和病理改变一般是可以逆转的，一旦治愈，临床可不遗留器官损伤的痕迹，不会复发，一般不会转入慢性过程。
MODS的诊断标准
完整的MODS诊断依据应是：诱发因素+全身炎症反应失常(SIRS或CARS)+多障器功能障碍，即
? 1)存在严重创伤、休克、感染、延迟复苏以及大量坏死组织存留或凝血功能障碍等诱发MODS的病史或病象；
? 2)存在全身炎症反应综合征，脓毒症或免疫功能障碍的表现及相应的临床症状；
? 3)存在2个以上系统或器官功能障碍。
器官功能障碍、衰竭的标准(Fry,1991年标准)
肺
? 功能障碍：低氧血症需呼吸支持至少3-5 天
? 功能衰竭：进行性ARDS，需PEEP大于10cmH2O和FiO2大于0.50。
? (提出5天通气支持作为诊断标准意在除外哪些只需要临时性机械通气的患者，如大手术后)
器官功能障碍、衰竭的标准(Fry,1991年标准)
肝
? 功能障碍：血清TBIL≥34-50umol/L，GOT，GPT≥正常2倍
? 功能衰竭：黄疸，RBIL≥272-340 umol/L
? (要求高胆红素血症和血清酶两者同时增高，意在除外肝脏机械性损伤所引起的血清酶增高以及有红细胞溶解或血肿吸收等引起的短暂性高胆红素血症)
器官功能障碍、衰竭的标准(Fry,1991年标准)
肾
? 功能障碍：少尿≤479ml/24h，或Cr≥177-270 umol/L
? 功能衰竭：需肾透析
? (即使尿量正常，达到上述指标，也可以诊断)
器官功能障碍、衰竭的标准(Fry,1991年标准)
胃肠道
? 功能障碍：肠、胃 腹胀不能耐受口进食大于5天
? 功能衰竭：应急性溃疡需输血，无结石性胆囊炎
器官功能障碍、衰竭的标准(Fry,1991年标准)
血液
? 功能障碍： PT、PTT↑>25%或Plt<5-8×109/L
? 功能衰竭： DIC
器官功能障碍、衰竭的标准(Fry,1991年标准) ......
多器官功能障碍综合征
目 的
? 对MODS概念有清晰的了解
? 对MODS的发病机制、诊断与治疗有所认识。
前言
多脏器功能障碍综合征(Mutiple organ dysfunction syndrome)是创伤及感染后最严重的并发症，发病率高。椐统计，严重创伤及多发伤后约为10%。
急诊大手术后为8%-22%。
大面积深度烧伤后约为30%。
因MODS的死亡人数占整个ICU死亡人数的50%以上。
病死率与创伤的严重程度、患者的年龄以及受累器官多少关系密切。
因此，正确理解MODS的概念是十分必要的。
一，MODS认识的历史
在第二次世界大战以前，失血性休克和感染是严重创伤后的首要致死因素。
40年代后，随着休克复苏技术的进步和各种抗生素的出现，使许多严重休克和感染伤员得以渡过早期的打击而幸运地存活下来，但这些伤员面临着器官衰竭这一新的并发症的威胁。
一，MODS认识的历史
? 50和60年代，ARF、ARDS及DIC等单器官衰竭(single organ failure，SOF)成为严重创伤休克复苏后的主要致死原因，从而促进了各种器官支持的研究。
? 60年代末和70年代初，一种新的临床综合征引起人们注意，即当全身或某一器官遭受严重创伤应急打击后能导致其它器官功能的相继损害。
一，MODS认识的历史
1973年Tilney报道：18例腹主动脉瘤破裂的病人被成功地实施了手术，病人开始时似乎稳定，不久却相继出现多个器官和系统的衰竭，该组病例死亡率高达90%。Tilney较详细的描述了此综合症，并首次称之为序贯性系统衰竭(Sequential system failure)。
一，MODS认识的历史
? 1975年Baue发表了一篇题为"70年代综合症--进行性序贯性多系统器官衰竭"的文章，对MODS概念的确立做出了贡献。
? Border(1976)和Eiseman(1977)分别将其作为一个新的综合征正式命名为多系统器官衰竭(MSOF)和多器官衰竭(MOF)，被人们普遍接受。
MODS认识的历史
? 1991年，ACCP和SCCM共同倡议将MOF改为Mutiple organ dysfunction syndrome(MODS)。
? 将MOSF更名为MODS，更加准确的反映了此综合症进行性和可逆性的特点，从而指导临床进行早期诊断和防治。
? 体现了器官衰竭本身并不是一个独立事件，只是一连串病理过程中的一个阶段(终末阶段)，此前往往先是出现器官功能障碍。
MODS一般定义为："是严重感染、创伤、休克、烧伤及大手术等因素诱发的，在24小时后同时或相继出现的两个或两个以上器官或系统功能不全或衰竭"。
MODS的基本概念
这一定义有以下缺陷：
? 不能区别MODS与其它种类的器官衰竭。如"肝肾综合症""肺性脑病""心源性肺水肿"、病人濒临死亡前或长期慢性疾病器官功能失代偿时，都可以出现多个器官衰竭，但都不属于MODS的范围。
? 过于强调器官功能衰竭着一终点，不能反映MODS的发生发展过程。
? 不能全面反映MODS的临床特征，因为器官功能障碍仅是MODS的临床特征之一。在MODS的发病过程中还表现出失控的炎症反应、高动力循环状态和持续高代谢等全身炎症反应综合症的特点，这些特点应在MODS概念中有所体现。
MODS的分类
根据其发病原因可将MODS可分为原发性和既发性两类：
? 原发性MODS是由某种明确的生理损伤直接作用的结果。如创伤即刻出现的肺挫伤、大量肌红蛋白释放引起的ARF、多次输血引起的凝血功能障碍。
? 既发性MODS是机体异常反应的结果。原发损伤引起SIRS，而过度的SIRS造成远距离多个器官功能障碍。所以既发性MODS与原发性损伤存在着一个间歇期。
MODS区别于其它器官疾病的临床特点
? MODS患者发病前大多器官功能良好，休克和感染是其主要病因，大都经历了严重的应急反应或伴有SIRS或免疫功能低下。
? 衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官。
? 从最初打击到远隔器官功能障碍，时间上常有几天或数周的间隔。
MODS区别于其它器官疾病的临床特点
? MODS的功能障碍与病理损害在程度上往往不相一致，病理变化也缺乏特异性。
? MODS病情发展迅速，一般抗感染、抗休克及支持治疗难以奏效，死亡率高；而慢性器官衰竭则可以通过适当治疗而反复缓解。
? MODS除非到终末期，器官功能障碍和病理改变一般是可以逆转的，一旦治愈，临床可不遗留器官损伤的痕迹，不会复发，一般不会转入慢性过程。
MODS的诊断标准
完整的MODS诊断依据应是：诱发因素+全身炎症反应失常(SIRS或CARS)+多障器功能障碍，即
? 1)存在严重创伤、休克、感染、延迟复苏以及大量坏死组织存留或凝血功能障碍等诱发MODS的病史或病象；
? 2)存在全身炎症反应综合征，脓毒症或免疫功能障碍的表现及相应的临床症状；
? 3)存在2个以上系统或器官功能障碍。
器官功能障碍、衰竭的标准(Fry,1991年标准)
肺
? 功能障碍：低氧血症需呼吸支持至少3-5 天
? 功能衰竭：进行性ARDS，需PEEP大于10cmH2O和FiO2大于0.50。
? (提出5天通气支持作为诊断标准意在除外哪些只需要临时性机械通气的患者，如大手术后)
器官功能障碍、衰竭的标准(Fry,1991年标准)
肝
? 功能障碍：血清TBIL≥34-50umol/L，GOT，GPT≥正常2倍
? 功能衰竭：黄疸，RBIL≥272-340 umol/L
? (要求高胆红素血症和血清酶两者同时增高，意在除外肝脏机械性损伤所引起的血清酶增高以及有红细胞溶解或血肿吸收等引起的短暂性高胆红素血症)
器官功能障碍、衰竭的标准(Fry,1991年标准)
肾
? 功能障碍：少尿≤479ml/24h，或Cr≥177-270 umol/L
? 功能衰竭：需肾透析
? (即使尿量正常，达到上述指标，也可以诊断)
器官功能障碍、衰竭的标准(Fry,1991年标准)
胃肠道
? 功能障碍：肠、胃 腹胀不能耐受口进食大于5天
? 功能衰竭：应急性溃疡需输血，无结石性胆囊炎
器官功能障碍、衰竭的标准(Fry,1991年标准)
血液
? 功能障碍： PT、PTT↑>25%或Plt<5-8×109/L
? 功能衰竭： DIC
器官功能障碍、衰竭的标准(Fry,1991年标准) ......
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