作者单位: 100730 中国医学科学院中国协和医科大学北京协

    和医院妇产科

    · 综述·

    子宫内膜异位症手术治疗的现状

    冷金花 郎景和

    子宫内膜异位症 (内异症)是生育年龄妇女的常见病。

    其发病率呈上升趋势 ,且发病机制不清。目前 ,内异症的治

    疗方法主要为手术治疗和药物治疗 ,现就其手术治疗现状及

    疗效作一综述。

    一、手术治疗的合理性及治疗时机

    手术可以切除病灶 ,分离粘连 ,恢复盆腔解剖结构 ,从而

    达到缓解症状 ,促进生育以及减少复发的目的。因此 ,手术

    治疗是内异症的基本治疗。内异症为第三位妇科住院指征

    以及子宫切除的主要原因[ 1 ]。有统计表明 ,美国 1992 年仅

    支付内异症住院治疗费用就高达 5 亿余美元[ 2 ]。因此 ,合理

    选择手术时机和方法 ,可更加有效地利用有限的社会资源。

    由于部分内异症为自限性疾病[ 3 ]

    ,因此 ,症状不明显或者可

    用药物控制的胶膜型内异症 ,可暂时不用手术治疗。有作者

    建议对肠道、输尿管以及阴道直肠隔内异症进行期待治疗 ,很多情况下可避免盆腔手术所带来的并发症以及由此支付

    的昂贵的手术费用[ 4 ]。如果内异症出现盆腔包块、不育或盆

    腔疼痛经药物治疗无效 ,则应考虑手术治疗。

    二、手术方式

    手术的范围根据患者的年龄、生育要求、既往治疗史、病

    变的范围以及患者的意愿所决定。一般可以分成保守性手

    术、半保守性手术以及根治性手术。其中保守性手术是保

    留患者的生育功能;半保守性手术则切除子宫 ,但保留卵巢

    的内分泌功能;而根治性手术则是切除全子宫及双侧附件以

    及所有肉眼可见的病灶。值得注意的是 ,根治性手术后如果

    患者接受激素替代治疗 ,则复发的几率可高达 5 %～

    10 %[ 5 ]。目前 ,保守性手术一般通过腹腔镜完成[ 6 ]。许多回

    顾性的研究对比腹腔镜及开腹手术的效果 ,结果提示 ,两种

    术式的治疗效果相当 ,但腹腔镜手术有微创、住院时间短、术

    后恢复快等优点[ 7 ]。各种不同的腹腔镜术式的效果受许多

    因素的影响 ,如腹腔镜诊断的内异症与病理结果的符合率仅

    为43 %～45 %[ 8 ,9 ];另外 ,内异症病变与症状的严重性不成

    比例。

    三、不同部位内异症的治疗

    11腹膜内异症的治疗: 由于腹膜浸润性(直径 > 5 mm)

    的内异症病灶易引起疼痛 ,而表浅病灶症状不明显甚至无症

    状 [ 10 ]

    ,故对深部浸润的病灶应切除 ,而烧灼不易完全破坏病

    灶 ,且易引起周围组织、器官的损伤。对较小或表浅的病灶 ,则可以进行烧灼或汽化 [ 4 ]。但腹腔镜下切除深部浸润病灶需

    要良好的手术技术。一项包括 359 例患者的回顾性研究结

    果显示 ,腹腔镜下内异症病灶切除术后 5 年 ,复发而再次手

    术率仅为19 %[ 11 ]。一项以疼痛复发为终点观察指标的随机

    对照研究显示 ,腹腔镜下内异症病灶烧灼后 ,患者因疼痛复

    发需要进行药物治疗的时间为 1119 个月 , 随诊 2 年 ,57 %

    的患者均需要再次治疗[ 12 ]。表明内异症病灶切除或烧灼后

    效果较好。

    21卵巢内异症的治疗: 卵巢是内异症最常见的部位 ,约占17 %～44 % ,卵巢内异症(巧克力囊肿)约占盆腔良性肿

    瘤的 35 %[ 13 ]。根据临床表现以及影像学检查 ,不能完全鉴

    别巧克力囊肿及其他肿瘤 ,包括恶性肿瘤 ,而且药物治疗不

    能有效缩小巧克力囊肿的体积。因此 ,巧克力囊肿应行手术

    治疗。腹腔镜手术因微创、术后粘连少而成为治疗巧克力囊

    肿的首选手术方式。最近英国妇科专家对 651 例患者的调

    查结果显示 ,仍有 4213 %的巧克力囊肿患者的手术经开腹

    完成[ 14 ]

    ,其主要原因是腹腔镜技术不熟练。巧克力囊肿的

    手术方式主要有两类:一类为囊肿剔除术 ,另一类为囊肿穿

    刺 +囊壁烧灼术。囊肿剔除术清除病灶较为彻底 ,可减少术

    后复发 ,且手术标本完整。但如果剥离层次掌握不好 ,可造

    成卵巢组织的损伤或丢失;而囊壁烧灼术操作较简单 ,但常

    不易完全破坏囊肿壁 ,术后复发率高 ,且手术标本少 ,可能会

    遗漏恶性肿瘤的诊断。一项回顾性的研究比较了腹腔镜巧

    克力囊肿剔除术与囊肿穿刺 +囊壁烧灼术后的复发率 ,随诊

    42个月 ,巧克力囊肿剔除组复发率明显低于囊壁烧灼组 ,分

    别为 2316 % 及 5718 %[ 15 ]。最近的一项前瞻性对照研究比

    较了两种手术方法术后复发及妊娠率的差异 ,随诊 24 个月 ,结果显示 ,巧克力囊肿剔除组及囊壁烧灼组复发率分别为

    612 % 及 1818 % ,但巧克力囊肿剔除组术后妊娠率明显升

    高[ 16 ]。 Muzii等[ 17 ]

    对 26 例剥离的巧克力囊肿标本进行组织

    学检查 ,结果 54 % 的标本有卵巢组织 ,但这些卵巢组织均无

    正常卵泡 ,故认为巧克力囊肿剔除术并不减少卵巢的储备。

    囊肿剔除术中正确的剥离界面以及低功率的电凝 ,可减少卵

    巢组织的丢失及热损伤。综合目前的证据 ,显示囊肿穿刺 +

    囊壁烧灼术后复发率为 1814 % ,比囊肿剔除术的 614 %高 3

    倍 ,且术后妊娠率也较低 ,故认为巧克力囊肿剔除术的效果

    较好[ 18 ]。

    31其他部位内异症的治疗:其他部位内异症主要包括

    阴道直肠内异症及膀胱输尿管内异症。手术的目的是尽可

    · 85 · 中华妇产科杂志2005 年1 月第40 卷第1 期 Chin J Obstet Gynecol , January 2005 , Vol140 , No11

    ? 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.能将深层的病症切除 , 是否需要切除部分直肠或膀胱尚无

    一致看法。病灶的切除率与疼痛的缓解程度直接相关。开

    腹手术的病灶切除率最高[ 19 ]。深部内异症病灶 ,腹腔镜操

    作困难 ,不易将病灶切除干净 ,需要熟练的手术技术。腹腔

    镜术中要结合直肠、阴道检查 ,确定病灶的位置 ,再仔细分

    离 ,尽可能地将病灶切除干净。完成操作后 ,在子宫直肠窝

    内注入生理盐水 ,然后于直肠内注入 100 ml 空气以检查直

    肠壁的完整性。如内异症侵及侧盆壁 ,应注意输尿管损伤的

    可能。膀胱表面内异症种植灶如果直径小于 5 mm ,可按腹

    膜内异症处理; 深肌层浸润或者直径超过 2 cm 的病灶 ,应

    行病灶切除[ 4 ]。输尿管内异症的症状主要为盆腔疼痛、包块

    以及输尿管梗阻 ,常引起肾积水 ,故治疗原则主要是要同时

    治疗盆腔内异症及泌尿系统梗阻。解除输尿管梗阻的手术 ,主要为松解输尿管的粘连甚至切除受累的输尿管段并行断

    端吻合术[ 20 ]。瘢痕内异症包括腹壁切口以及会阴切口内异

    症 ,其治疗方法以手术切除为主。

    四、内异症所致疼痛的手术治疗效果

    痛经是评价内异症最常用的终点指标。对疼痛的评价

    至少要考虑三个方面的因素:有效的疼痛评价方法、时间相

    关性评估以及安慰剂的效应[ 21 ]。内异症所致疼痛的手术指

    征为中度以上的疼痛经药物治疗无效 , 或者合并盆腔包块

    和(或)不育。一项随机对照研究将 74 例盆腔疼痛的内异症

    患者 ,随机分成保守性手术组(即切除或烧灼内异症病灶、分

    离粘连并同时切除子宫神经)以及诊断性腹腔镜组 ,术后 6

    个月保守性手术组及诊断性腹腔镜组患者的疼痛缓解率分

    别为 6215 % 及 2216 % ,保守性手术组 90 %的患者疼痛缓解

    持续到术后 12 个月[ 22 ] ......