冠心病患者合并高血糖诊治中国专家共识.pdf
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参见附件(157kb)。
冠心病患者合并高血糖诊治中国专家共识
中国医师协会心血管内科医师分会 2006-12-20
第一部分 冠心病合并高血糖的流行病学研究
一、国外研究表明,冠心病人群中高血糖的比例约为 2/3
目前得到的白种人相关研究结果,一般都具有“2/3”现象。欧洲心脏调查
(糖尿病和心脏)结果于 2004 年 9 月在德国慕尼黑召开的欧洲心脏病学会(ESC)
上公布。研究纳入欧洲 25 个国家,110 家医疗中心,共 4961 例冠心病患者。其
中 2107 例由于急性心血管事件急诊入院后接受调查,2854 例病情稳定而择期接
受调查。除已知糖尿病患者(n=1524)外,其余均采用空腹血糖(FPG)检测,其
中 1920 例接受口服葡萄糖耐量试验(OGTT)检测糖代谢状况。研究结果于 2004
年 11 月正式发表在Eur Heart J上 1。研究结果表明,高达“2/3”的冠心病患
者合并高血糖[包括糖调节受损(IGR)或糖尿病,图 1];如果单检测空腹血糖
(FPG),会漏诊“2/3”的高血糖人群。
图 1 欧洲心脏调查中的血糖分布情况 1
在 2005ESC 年会上,再次发布了这一研究的进一步分析结果。2003 年 11 月,美国糖尿病学会(ADA)将正常 FPG 的诊断切点由 6.1 mmol/L 下调到
5.6 mmol/L。这样,有关 FPG 的诊断切点就存在 1997 年 6.1 mmol/L 和 2003 年
5.6 mmol/L 两个标准。欧洲心脏调查分别采用FPG 6.1 mmol/L 和 5.6 mmol/L
作为 FPG 诊断切点,对数据进行再分析。结果显示,采用 FPG 水平 6.1 mmol/L
作为诊断切点,则漏诊 64%的高血糖;如果采用 FPG 水平 5.6 mmol/L 作为诊断
切点,还漏诊 48%的高血糖。这表明,即使 FPG 诊断切点作了调整,仍需做口服
葡萄糖耐量试验(OGTT),以提高诊断高血糖的效率。 值得注意的是,既往多认为在冠心病急性发作时监测出的高血糖可能与应激
因素有关。然而,2002 年发表的 GAMI 研究首次证实,急性心肌梗死患者中大约
2/3 的确存在糖代谢异常。在 GAMI 研究
(Glucose tolerance in Patients with Acute Myocardial Infarction)中,急性心肌梗死患者分别在出院时、出院 3 个月和 12 个月时接受 OGTT 检测。结果
表明,高血糖人群的比例一直维持在“2/3”的规律(分别占总人数的 67%、66%
和 65%,图 2)2。这说明,急性心肌梗死时诊断的高血糖,有相当比例是由于代
谢紊乱引起的持续性高血糖,而不是由于应激状态引起的一过性高血糖。
图 2 GAMI 研究中,高血糖人群的比例一直维持在 2/32
在全球范围内开展的 NAVIGATOR
(Nateglinide and Valsartan in impaired glucose tolerance outcomes re
search)研究 3 于 43,509 例心血管高危人群中进行 OGTT 检测,合并高血糖(IGR
和糖尿病)的人群约占总人数的“2/3”(62.5%)(图 3);在 9125 例合并任
一心血管疾病、6641 例合并急性冠脉综合征史、2,830 例接受过冠状动脉血管重
建治疗、496 例合并周围血管疾病史、496 例因周围血管疾病接受血管重建治疗
或截肢、1047 例合并卒中病史、31,047 例仅合并心血管危险因素的患者中,有
高血糖(IGR 和糖尿病)者分别占总人数的 65.8%、65.9%、68.7%、63.4%、63.4%、67.9%、61.6%,均大致符合“2/3”的规律。值得指出的是,NAVIGATOR 研究中,纳入了一部分中国病例。
图 3 NAVIGATOR 研究中合并心血管疾病患者的糖代谢情况 3
二、国内研究提示,冠心病人群中高血糖的比例约为 80%
2005年6月1日至8月31日,由胡大一、方圻和潘长玉等教授牵头的中国
心脏调查研究指导委员会在我国 7 城市、52 家医院进行了中国心脏调查研究,以了解在中国中心城市、三级甲等医院心血管专科住院冠心病患者的糖代谢情况
4。
共入组符合冠心病诊断标准的住院患者 3513 例,入选标准为慢性稳定型心
绞痛、陈旧性心肌梗死和急性冠脉综合征,不包括心律失常和心衰。对这些患者
糖代谢状况的分析提示,在所有入组患者(n=3513)中,高血糖人群(包括糖尿病
和IGR)的比例约为 80%,其中糖尿病为 52.9%(1859 例:既往已诊断 1153 例,此次调查新诊断 706 例),IGR 为 20.36%(926 例,除 1 例外均为新诊断)。
除既往已明确高血糖诊断和本次入院空腹血糖水平≥8.0 mmol/L(两次)的
患者外,共有 2263 例患者接受了 OGTT 试验。对这些患者的数据分析表明,如果
单纯检测空腹血糖(以 5.6 mmol/L 为切点),将漏诊 80%的糖尿病患者和 70%
的 IGR 个体(图 4)。
图 4 单纯检测 FPG,将漏诊约 80%的糖尿病和 70%的 IGR 患
者 4
总结以上数据可以看出:即使在欧洲发达国家,高血糖的诊断还很不充分,存在大量漏诊现象。而在中国,冠心病患者负荷后高血糖的比例较西方人群更
高,单纯检测空腹血糖,将漏诊多数高血糖个体。冠心病患者是糖尿病的高危人
群,应该常规接受 OGTT 检测。
第二部分 高血糖对心血管的危害
一、糖尿病是冠心病的等危症
1999 年,《新英格兰医学杂志》发表芬兰East-West研究,表明在为期 7
年的随访时间里,未发生心肌梗死确诊为糖尿病患者的预后与有心肌梗死而无糖
尿病的患者相当 5。此为 2001 年美国国家胆固醇教育计划成人治疗指南
III (NCEP-ATP III)中将糖尿病列为冠心病的等危症的主要依据之一。2005
年East-West研究进一步随访(为期 18 年)的结果与此前发表的 7 年结果惊人
一致(见图 5)。
图 5 1059 例 2 型糖尿病患者冠心病的死亡情况与 1378 例有或没有心肌梗死病
史非糖尿病患者的死亡情况 5
1999 年,美国心脏学会已明确提出“糖尿病是心血管疾病”的口号 6。2001
年,在美国胆固醇教育计划中,糖尿病被列为冠心病的等危症,2004 年的修订
版仍支持将糖尿病患者列入高危范围。糖尿病患者罹患心血管疾病的危险是无糖
尿病者的 2~4 倍。无心肌梗死史的糖尿病患者未来 8~10 年发生心肌梗死的危险
高达 20%,大约等同于已患心肌梗死患者再发心梗的危险。而患过心肌梗死的糖
尿病患者未来再发心梗的危险超过 40%。这些数字提示,糖代谢异常的患者预后
不良,尤其是冠心病合并高血糖的高危患者。
二、负荷后高血糖与心血管疾病
随着对空腹血糖和负荷后血糖病理生理和临床意义的认识深入,人们逐步认
识到在预示糖尿病的作用上,空腹血糖在特异性方面占优,而负荷后血糖在敏感
性方面占优;在预测心血管事件、心血管死亡、总死亡危险方面,负荷后血糖占
优;空腹血糖主要反映β细胞基础胰岛素分泌功能的状况和肝脏胰岛素抵抗的程
度,负荷后血糖主要反映餐后β细胞早相胰岛素分泌的功能和外周(肌肉、脂肪
组织)胰岛素抵抗的程度(表 1)。 表 1 空腹血糖与 OGTT 2 小时血糖的比较
空腹血糖较优 2 小时血糖较优
诊断糖尿病的敏感性 √
诊断糖尿病的特异性 √
与心血管事件的联系 √
与全部原因死亡的联系 √
反映β细胞基础胰岛素分泌 √
反映β细胞餐后早相胰岛素分泌 √
反映外周胰岛素抵抗 √
反映肝脏胰岛素抵抗 √
已被证实干预可延缓或预防糖尿病 √
DECODE 研究比较了空腹血糖与负荷后血糖对死亡率的预测价值 7 ......
中国医师协会心血管内科医师分会 2006-12-20
第一部分 冠心病合并高血糖的流行病学研究
一、国外研究表明,冠心病人群中高血糖的比例约为 2/3
目前得到的白种人相关研究结果,一般都具有“2/3”现象。欧洲心脏调查
(糖尿病和心脏)结果于 2004 年 9 月在德国慕尼黑召开的欧洲心脏病学会(ESC)
上公布。研究纳入欧洲 25 个国家,110 家医疗中心,共 4961 例冠心病患者。其
中 2107 例由于急性心血管事件急诊入院后接受调查,2854 例病情稳定而择期接
受调查。除已知糖尿病患者(n=1524)外,其余均采用空腹血糖(FPG)检测,其
中 1920 例接受口服葡萄糖耐量试验(OGTT)检测糖代谢状况。研究结果于 2004
年 11 月正式发表在Eur Heart J上 1。研究结果表明,高达“2/3”的冠心病患
者合并高血糖[包括糖调节受损(IGR)或糖尿病,图 1];如果单检测空腹血糖
(FPG),会漏诊“2/3”的高血糖人群。
图 1 欧洲心脏调查中的血糖分布情况 1
在 2005ESC 年会上,再次发布了这一研究的进一步分析结果。2003 年 11 月,美国糖尿病学会(ADA)将正常 FPG 的诊断切点由 6.1 mmol/L 下调到
5.6 mmol/L。这样,有关 FPG 的诊断切点就存在 1997 年 6.1 mmol/L 和 2003 年
5.6 mmol/L 两个标准。欧洲心脏调查分别采用FPG 6.1 mmol/L 和 5.6 mmol/L
作为 FPG 诊断切点,对数据进行再分析。结果显示,采用 FPG 水平 6.1 mmol/L
作为诊断切点,则漏诊 64%的高血糖;如果采用 FPG 水平 5.6 mmol/L 作为诊断
切点,还漏诊 48%的高血糖。这表明,即使 FPG 诊断切点作了调整,仍需做口服
葡萄糖耐量试验(OGTT),以提高诊断高血糖的效率。 值得注意的是,既往多认为在冠心病急性发作时监测出的高血糖可能与应激
因素有关。然而,2002 年发表的 GAMI 研究首次证实,急性心肌梗死患者中大约
2/3 的确存在糖代谢异常。在 GAMI 研究
(Glucose tolerance in Patients with Acute Myocardial Infarction)中,急性心肌梗死患者分别在出院时、出院 3 个月和 12 个月时接受 OGTT 检测。结果
表明,高血糖人群的比例一直维持在“2/3”的规律(分别占总人数的 67%、66%
和 65%,图 2)2。这说明,急性心肌梗死时诊断的高血糖,有相当比例是由于代
谢紊乱引起的持续性高血糖,而不是由于应激状态引起的一过性高血糖。
图 2 GAMI 研究中,高血糖人群的比例一直维持在 2/32
在全球范围内开展的 NAVIGATOR
(Nateglinide and Valsartan in impaired glucose tolerance outcomes re
search)研究 3 于 43,509 例心血管高危人群中进行 OGTT 检测,合并高血糖(IGR
和糖尿病)的人群约占总人数的“2/3”(62.5%)(图 3);在 9125 例合并任
一心血管疾病、6641 例合并急性冠脉综合征史、2,830 例接受过冠状动脉血管重
建治疗、496 例合并周围血管疾病史、496 例因周围血管疾病接受血管重建治疗
或截肢、1047 例合并卒中病史、31,047 例仅合并心血管危险因素的患者中,有
高血糖(IGR 和糖尿病)者分别占总人数的 65.8%、65.9%、68.7%、63.4%、63.4%、67.9%、61.6%,均大致符合“2/3”的规律。值得指出的是,NAVIGATOR 研究中,纳入了一部分中国病例。
图 3 NAVIGATOR 研究中合并心血管疾病患者的糖代谢情况 3
二、国内研究提示,冠心病人群中高血糖的比例约为 80%
2005年6月1日至8月31日,由胡大一、方圻和潘长玉等教授牵头的中国
心脏调查研究指导委员会在我国 7 城市、52 家医院进行了中国心脏调查研究,以了解在中国中心城市、三级甲等医院心血管专科住院冠心病患者的糖代谢情况
4。
共入组符合冠心病诊断标准的住院患者 3513 例,入选标准为慢性稳定型心
绞痛、陈旧性心肌梗死和急性冠脉综合征,不包括心律失常和心衰。对这些患者
糖代谢状况的分析提示,在所有入组患者(n=3513)中,高血糖人群(包括糖尿病
和IGR)的比例约为 80%,其中糖尿病为 52.9%(1859 例:既往已诊断 1153 例,此次调查新诊断 706 例),IGR 为 20.36%(926 例,除 1 例外均为新诊断)。
除既往已明确高血糖诊断和本次入院空腹血糖水平≥8.0 mmol/L(两次)的
患者外,共有 2263 例患者接受了 OGTT 试验。对这些患者的数据分析表明,如果
单纯检测空腹血糖(以 5.6 mmol/L 为切点),将漏诊 80%的糖尿病患者和 70%
的 IGR 个体(图 4)。
图 4 单纯检测 FPG,将漏诊约 80%的糖尿病和 70%的 IGR 患
者 4
总结以上数据可以看出:即使在欧洲发达国家,高血糖的诊断还很不充分,存在大量漏诊现象。而在中国,冠心病患者负荷后高血糖的比例较西方人群更
高,单纯检测空腹血糖,将漏诊多数高血糖个体。冠心病患者是糖尿病的高危人
群,应该常规接受 OGTT 检测。
第二部分 高血糖对心血管的危害
一、糖尿病是冠心病的等危症
1999 年,《新英格兰医学杂志》发表芬兰East-West研究,表明在为期 7
年的随访时间里,未发生心肌梗死确诊为糖尿病患者的预后与有心肌梗死而无糖
尿病的患者相当 5。此为 2001 年美国国家胆固醇教育计划成人治疗指南
III (NCEP-ATP III)中将糖尿病列为冠心病的等危症的主要依据之一。2005
年East-West研究进一步随访(为期 18 年)的结果与此前发表的 7 年结果惊人
一致(见图 5)。
图 5 1059 例 2 型糖尿病患者冠心病的死亡情况与 1378 例有或没有心肌梗死病
史非糖尿病患者的死亡情况 5
1999 年,美国心脏学会已明确提出“糖尿病是心血管疾病”的口号 6。2001
年,在美国胆固醇教育计划中,糖尿病被列为冠心病的等危症,2004 年的修订
版仍支持将糖尿病患者列入高危范围。糖尿病患者罹患心血管疾病的危险是无糖
尿病者的 2~4 倍。无心肌梗死史的糖尿病患者未来 8~10 年发生心肌梗死的危险
高达 20%,大约等同于已患心肌梗死患者再发心梗的危险。而患过心肌梗死的糖
尿病患者未来再发心梗的危险超过 40%。这些数字提示,糖代谢异常的患者预后
不良,尤其是冠心病合并高血糖的高危患者。
二、负荷后高血糖与心血管疾病
随着对空腹血糖和负荷后血糖病理生理和临床意义的认识深入,人们逐步认
识到在预示糖尿病的作用上,空腹血糖在特异性方面占优,而负荷后血糖在敏感
性方面占优;在预测心血管事件、心血管死亡、总死亡危险方面,负荷后血糖占
优;空腹血糖主要反映β细胞基础胰岛素分泌功能的状况和肝脏胰岛素抵抗的程
度,负荷后血糖主要反映餐后β细胞早相胰岛素分泌的功能和外周(肌肉、脂肪
组织)胰岛素抵抗的程度(表 1)。 表 1 空腹血糖与 OGTT 2 小时血糖的比较
空腹血糖较优 2 小时血糖较优
诊断糖尿病的敏感性 √
诊断糖尿病的特异性 √
与心血管事件的联系 √
与全部原因死亡的联系 √
反映β细胞基础胰岛素分泌 √
反映β细胞餐后早相胰岛素分泌 √
反映外周胰岛素抵抗 √
反映肝脏胰岛素抵抗 √
已被证实干预可延缓或预防糖尿病 √
DECODE 研究比较了空腹血糖与负荷后血糖对死亡率的预测价值 7 ......
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