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编号:11723132
名方运用——小青龙汤
http://www.100md.com 2009年2月6日 《中国中医药报》 第3068期
     组成:麻黄9克,桂枝6克,白芍9克,制半夏9克,细辛3克,干姜6克,五味子3克,炙甘草6克。

    用法:水煎,分温服。服后覆被取微汗出。

    功效:解表散寒,温肺化饮。

    主治:外寒里饮证。恶寒发热,无汗,喘咳,痰多稀白,或痰饮喘咳,不得平卧,或身体疼重,头面四肢浮肿,舌苔白滑,脉浮。

    制方要义:本方所主为表寒里饮证,系患者素体阳弱,津液不能布化,寒水内停在先,复感风寒,肺郁表闭,寒饮内动,即所谓的“外寒引动内饮”。因风寒闭表,外见寒热无汗、头身疼痛;里饮内动见喘咳,痰多而清稀、舌苔白滑;如饮邪外溢经脉肌肤则可见身痛肢重、头面浮肿等。本证治疗当表散风寒,温化里饮,即表里同治。由于患者寒饮在内,素体阳弱津乏,故解表化饮中又当顾护气津。方中主用麻黄、桂枝相伍,发散风寒,宣通肺气;辅以干姜、细辛、半夏温肺通阳,化饮祛痰;佐以芍药益阴敛营,五味子温敛肺气,兼制君臣药之辛散温燥;更用甘草甘缓益气,调和于辛散与酸收、解表与温里之间。
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    效用特点:本方是治疗外寒里饮证的要方,其在立法上散寒化饮,表里兼治;配伍上采用辛散温通,佐用酸收、甘缓,即寓助卫护营于温通发散之中,具有温散而不伤气津的特点。全方以“温通布散”为作用特点,有温肺化饮止咳喘、解表散邪退寒热、振奋心阳除胸痹、通阳行水消肿满等效用。值得注意的是,方中细辛通启少阴(肾)之阳气,善散深伏的水寒之邪;干姜温肺暖脾,尤能温化寒饮;五味子酸收,既防姜、辛之燥散耗伤气津,又能敛肺而止咳喘。此三味相配,温化痰饮、止咳平喘,不伤气津,即所谓的“姜辛五味”药法,为治疗寒饮咳喘的常用药对。

    临床应用:本方在《伤寒论》中用治太阳伤寒兼里有停饮的咳喘,在《金匮要略》中用治溢饮、支饮及妇人吐涎沫,提示前人使用本方以里有寒饮,饮邪上迫外溢为其关键。现代临床本方被用于慢性支气管炎、肺炎、支气管哮喘、老年性肺气肿、肺心病、百日咳、过敏性鼻炎、卡他性中耳炎、慢性肾炎急性发作等病。

    用方原理:三焦主水液代谢,其中肾为阳气之根,主化气行水。肺为水上之源,主通调水道;脾为湿土之脏,主运化传输,所谓“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水津四布,五经并行。”《素问·经脉别论》)水饮多为阳弱不化津液所引起,与肺、脾、肾三脏的输化不及有关。饮具有流动不居的特性,可外溢于经脉关节肌表而为肢体沉重、关节疼痛、肌肤水肿;内流于脏腑如心肺胃肠)而见心悸、咳嗽喘逆、呕吐痰涎、肠鸣泄泻,或停聚于腔隙如内耳、胸胁、腹腔)而发为头眩耳闭、胸胁满痛、大腹肿胀等症。本方温肾而行水气,暖脾而运水湿,温肺而布津液,使表里三焦通畅,津液布化,水行饮消,诸症得解。
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    临证经验:

    1.根据原方证的病机变化增减:如表闭甚,里饮郁而化热,可在小青龙汤中加入适量石膏清热以兼顾,此为“小青龙加石膏汤”。如外无表证,但痰饮郁结而见咳逆上气,咯痰不利,喉中有水鸡音,则于方中去桂枝,甘草易为大枣,加射干、紫菀、冬花开结化痰、温肺下气,变解表化饮为宣肺祛痰,下气止咳,此为“射干麻黄汤”。

    2.根据病证加减:①慢性支气管炎急性发作及肺炎等属素有停饮,复感风寒,见寒热无汗,咳喘痰多,可选加紫菀、款冬花,或杏仁、苏子;肺郁化热见热甚、苔黄脉数,加生石膏、射干。支气管哮喘属于寒痰阻肺见咳喘胸满,加橘红、炒枳壳、炒莱菔子。老年性肺气肿兼下元不足,见咳喘短气,腰膝酸软,加人参、补骨脂、当归。小儿百日咳属于风痰稽肺,见喉痒咳甚,咯白色泡沫痰,加百部、制僵蚕、蝉衣。②肺源性心脏病及急性心衰肺水肿属心肾阳虚、寒饮凌心犯肺,见胸闷心悸,减麻黄量,增桂枝、甘草用量,或加黄芪、丹参;见尿少身肿,加车前子、炒葶苈子、大枣。③过敏性鼻炎属肺脾虚寒,偶感风寒即见喷嚏频作,清涕不断,伴鼻塞声重,可加辛夷、防风、制苍耳子。卡他性中耳炎属饮聚耳窍,见眩晕、耳痛耳胀、舌滑脉弦,重用半夏,加石菖蒲、制地龙、虎耳草。④其他:慢性肾炎属肺脾虚寒,因外感风寒而见形寒肢冷,水肿或水肿加重者,可选加制附子、炒白术、茯苓、益母草。腹泻型肠易激综合征属于寒饮留聚胃肠,见腹痛畏寒、肠鸣泻泄,桂枝易肉桂,加白术、茯苓。胸腔积液见胸痛,或胸满气急而无明显热象者,可选加苏子、炒莱菔子、白芥子。

    王文鼎老中医运用本方颇有心得:方中姜、辛、味三药一般等量用之;麻黄选用亦很有分寸,如初病表实用麻黄,次用麻黄绒麻黄捣烂去粉末留用),后期喘而汗出用麻黄根量可达30克,);桂枝与白芍配伍,新病初期两味等量,病久渐虚则白芍倍桂枝量;寒饮郁热之寒热兼夹见口干思饮,但饮不多者加石膏,喘甚加杏仁,咽痛加山豆根。

    总之,本方使用当以寒饮内停见喘咳、痰稀量多、舌苔白滑、脉弦滑为主要依据。寒饮兼有表寒者最宜,虽未兼表证者也可用,但单纯的表寒证者则不宜。痰热内停见咳痰黄稠、苔黄脉数者则忌用;阴虚内热见干咳少痰,口咽干燥,苔少脉细者当禁用。, 百拇医药(谢 鸣 北京中医药大学)