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慢性肾病与心血管疾病
沈卫峰
[中图分类号]R692 R540.4[文献标识码]A [文章编号]1001-9057{2008)07-0437-03
[关键词]慢性肾病;心血管疾病
临床上,由于许多疾病不仅累及单一器官或系统,而且其病理生理机制也有明显的重叠,因此需对各器
官或系统间相互联系作综合考虑,才能采取积极有效
的防治对策。其中,慢性肾病与心血管疾病的关系就
是一个重要的典范…。已发现,慢性肾病患者心血管
疾病发生率明显增高,相当一部分肾移植者有冠状动脉
(冠脉)病变和心脏结构异常及心力衰竭。慢性肾病
(特别是透析或肾移植)患者,心血管死亡占50%以上。
透析病人经校正的心血管死亡率为普通人群的10—20
倍(尤其是年龄20—30岁者)。即使肾功能轻度减退,也对许多心脏病患者的临床预后产生不良的影响拉,3 J。
慢性肾病与心力衰竭
慢性肾病时,随着肾小球滤过率(GFR)下降,左
心室肥厚发生率明显增高。这些可能与长期高血压和
水钠潴留引起心脏负荷过重和肾素一血管紧张素.醛固
酮系统激活有关,后者使血管紧张素Ⅱ增高和肾小球
内压力增高,并通过某些细胞因子上调使肾内纤维化,导致肾功能进一步减退。同时,血管紧张素Ⅱ具有明
显的直接心脏作用,加重心肌肥厚和间质异常,增加心
律失常和心力衰竭的危险性,增高心血管死亡率。钙
磷代谢障碍将增加氧化应激,血脂异常和贫血也对慢
性肾病患者具有重要的病理生理作用。增加血管钙含
量结合’肾素.血管紧张素一醛固酮系统激活,使动脉僵
硬度增大,动脉粥样硬化加速。动脉僵硬度增大也常
伴左心室肥厚,后者也是增高死亡率的因素之一。同
时,慢性肾病患者的心血管死亡原因除冠脉疾病外,许
多还可能与心力衰竭或猝死有关H J。已发现,心力衰
竭引起并发症和死亡率增高,并非单纯由于心排量降低
所致。在心力衰竭患者,肾功能不全是临床预后不良的
重要独立预测因素。心力衰竭时,贫血较常见(10%一
50%),后者与临床症状和心功能状态密切相关。即使
血红蛋白轻度低于生理水平,也对心力衰竭患者产生危
作者单位:200025上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科
·437·
·综述与讲座·
害作用。临床上用重组促红细胞生存素和铁剂治疗,有
助于左心室肥厚逆转和心力衰竭症状改善。
心力衰竭时,基础前向血流量降低、过度利尿或扩
血管治疗可能是加重肾功能不全的重要原因,存在下
列临床情况时心力衰竭患者更易发生肾功能恶化:老
年、有心力衰竭史、基础肾功能异常、糖尿病、高血
压”扣J。这些疾病(特别是高血压)阻断肾血流的自身
调节功能(曲线向有偏移),使肾脏在心力衰竭治疗中
更容易发生功能进一步能减退,例如当治疗引起平均
动脉压轻度减低时(此时对正常人肾功能无影响),肾
小球内压和肾小球滤过率(GFR)下降¨1。在心力衰
竭治疗过程中,基础肾功能不全(GFR<60 ml/min)和
肾功能进一步减退(血清肌酐水平增加>0.3 mg/m1)
使临床预后不良。而且前者的作用更为明显…。
慢性肾病与冠心病
以往的研究显示,慢性肾病与糖尿病时的情形相
似,存在众多的动脉粥样硬化危险因素,使这些患者通
常存在较为严重的冠脉病变(多支血管病变)。终末
期肾病和’肾移植患者其同型半胱氨酸血症产生促凝的
环境,包括内皮功能不全;平滑肌细胞增生;血小板聚
集;凝血因子V、X、Ⅻ激活;组织纤溶酶原激活剂变
化。同时,这些患者也存在全身炎症和氧化应激增加。
免疫抑制治疗引起胰岛素抵抗和高脂蛋白血症(低密
度脂蛋白增高)。WISE研究显示,糖尿病加速慢性肾
病的动脉粥样硬化进程。尸检发现,慢性肾病患者其
动脉中层增厚,管腔变小。钙化斑块常见埔J。慢性肾
病患者的胸主动脉僵硬与高脉搏波传导速度均会导致
收缩期返流逆向压力波(即心室射血期产生的脉搏
波)提早出现,这将使冠脉灌注减少,收缩期血压相应
增加,即所谓的增强指数。后者与透析患者的生存率
密切负相关。
慢性肾病时,由于贫血、血压控制不佳和(或)左
心室肥厚使胸痛对冠心病诊断的特异性减低。糖尿病
或尿毒症肾病患者可无心绞痛症状。慢性肾病也是心
万方数据.438·
肌梗死后并发症的重要危险因素∞J。我们以往的研
究显示,肾功能减退患者在行冠脉介入治疗(PCI)时,并发症(包括临床、操作相关并发症和对比剂肾病)和
出血危险性增加。术前肌钙蛋白或术后CK—MB水平
升高使住院期死亡率增高。急性冠脉综合征或心肌梗
死合并慢性肾病患者,其抗血小板和溶栓、B一受体阻滞
剂、血管紧张素转换酶抑制剂治疗相对不足,诊断性冠
脉造影和PCI也应用不够。肾功能状态也对预测PCI
的近期和远期预后具有重要的价值∽J。慢性肾病患
者(尤其合并糖尿病时),在本身冠脉或静脉旁路血管
PCI后住院期及术后一年死亡率增高,再狭窄危险性
增大。慢性肾病合并急性心肌梗死时,直接PCI治疗
的30天死亡率显著增高。对410例轻度肾功能减退
的冠心病患者行冠脉内支架术后临床观察,发现在成
功介入治疗后平均17个月的随访中,所有原因死亡
(7。l%比2。3%)和心源性死亡(3。4%比l。O%)均较
肾功能正常组(601例)显著增高(P均<0.01)。进一
步分析显示,慢性肾功能不全患者PCI时,药物洗脱支
架较普通金属支架明显减低所有原因死亡(5.3%比
10.9%)和严重不良事件发生率(15.1比24.6%)(P
均<0.05)。这些研究表明,肾功能不全是影响PCI后
死亡率的重要因素,而药物洗脱支架的应用能改善这
些患者的远期预后¨0|。ARTS研究结果显示,慢性肾
病患者(GFR<60 ml/min)5年无事件生存率在普通金
属冠脉支架组为50.7%,低于冠脉旁路术组(68.5%,P<0.05)。最近的研究表明,药物洗脱支架的应用改
善这些患者冠脉介入治疗的总体临床疗效,有望使这
些患者介入治疗的远期疗效与旁路术相似u川 ......
沈卫峰
[中图分类号]R692 R540.4[文献标识码]A [文章编号]1001-9057{2008)07-0437-03
[关键词]慢性肾病;心血管疾病
临床上,由于许多疾病不仅累及单一器官或系统,而且其病理生理机制也有明显的重叠,因此需对各器
官或系统间相互联系作综合考虑,才能采取积极有效
的防治对策。其中,慢性肾病与心血管疾病的关系就
是一个重要的典范…。已发现,慢性肾病患者心血管
疾病发生率明显增高,相当一部分肾移植者有冠状动脉
(冠脉)病变和心脏结构异常及心力衰竭。慢性肾病
(特别是透析或肾移植)患者,心血管死亡占50%以上。
透析病人经校正的心血管死亡率为普通人群的10—20
倍(尤其是年龄20—30岁者)。即使肾功能轻度减退,也对许多心脏病患者的临床预后产生不良的影响拉,3 J。
慢性肾病与心力衰竭
慢性肾病时,随着肾小球滤过率(GFR)下降,左
心室肥厚发生率明显增高。这些可能与长期高血压和
水钠潴留引起心脏负荷过重和肾素一血管紧张素.醛固
酮系统激活有关,后者使血管紧张素Ⅱ增高和肾小球
内压力增高,并通过某些细胞因子上调使肾内纤维化,导致肾功能进一步减退。同时,血管紧张素Ⅱ具有明
显的直接心脏作用,加重心肌肥厚和间质异常,增加心
律失常和心力衰竭的危险性,增高心血管死亡率。钙
磷代谢障碍将增加氧化应激,血脂异常和贫血也对慢
性肾病患者具有重要的病理生理作用。增加血管钙含
量结合’肾素.血管紧张素一醛固酮系统激活,使动脉僵
硬度增大,动脉粥样硬化加速。动脉僵硬度增大也常
伴左心室肥厚,后者也是增高死亡率的因素之一。同
时,慢性肾病患者的心血管死亡原因除冠脉疾病外,许
多还可能与心力衰竭或猝死有关H J。已发现,心力衰
竭引起并发症和死亡率增高,并非单纯由于心排量降低
所致。在心力衰竭患者,肾功能不全是临床预后不良的
重要独立预测因素。心力衰竭时,贫血较常见(10%一
50%),后者与临床症状和心功能状态密切相关。即使
血红蛋白轻度低于生理水平,也对心力衰竭患者产生危
作者单位:200025上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科
·437·
·综述与讲座·
害作用。临床上用重组促红细胞生存素和铁剂治疗,有
助于左心室肥厚逆转和心力衰竭症状改善。
心力衰竭时,基础前向血流量降低、过度利尿或扩
血管治疗可能是加重肾功能不全的重要原因,存在下
列临床情况时心力衰竭患者更易发生肾功能恶化:老
年、有心力衰竭史、基础肾功能异常、糖尿病、高血
压”扣J。这些疾病(特别是高血压)阻断肾血流的自身
调节功能(曲线向有偏移),使肾脏在心力衰竭治疗中
更容易发生功能进一步能减退,例如当治疗引起平均
动脉压轻度减低时(此时对正常人肾功能无影响),肾
小球内压和肾小球滤过率(GFR)下降¨1。在心力衰
竭治疗过程中,基础肾功能不全(GFR<60 ml/min)和
肾功能进一步减退(血清肌酐水平增加>0.3 mg/m1)
使临床预后不良。而且前者的作用更为明显…。
慢性肾病与冠心病
以往的研究显示,慢性肾病与糖尿病时的情形相
似,存在众多的动脉粥样硬化危险因素,使这些患者通
常存在较为严重的冠脉病变(多支血管病变)。终末
期肾病和’肾移植患者其同型半胱氨酸血症产生促凝的
环境,包括内皮功能不全;平滑肌细胞增生;血小板聚
集;凝血因子V、X、Ⅻ激活;组织纤溶酶原激活剂变
化。同时,这些患者也存在全身炎症和氧化应激增加。
免疫抑制治疗引起胰岛素抵抗和高脂蛋白血症(低密
度脂蛋白增高)。WISE研究显示,糖尿病加速慢性肾
病的动脉粥样硬化进程。尸检发现,慢性肾病患者其
动脉中层增厚,管腔变小。钙化斑块常见埔J。慢性肾
病患者的胸主动脉僵硬与高脉搏波传导速度均会导致
收缩期返流逆向压力波(即心室射血期产生的脉搏
波)提早出现,这将使冠脉灌注减少,收缩期血压相应
增加,即所谓的增强指数。后者与透析患者的生存率
密切负相关。
慢性肾病时,由于贫血、血压控制不佳和(或)左
心室肥厚使胸痛对冠心病诊断的特异性减低。糖尿病
或尿毒症肾病患者可无心绞痛症状。慢性肾病也是心
万方数据.438·
肌梗死后并发症的重要危险因素∞J。我们以往的研
究显示,肾功能减退患者在行冠脉介入治疗(PCI)时,并发症(包括临床、操作相关并发症和对比剂肾病)和
出血危险性增加。术前肌钙蛋白或术后CK—MB水平
升高使住院期死亡率增高。急性冠脉综合征或心肌梗
死合并慢性肾病患者,其抗血小板和溶栓、B一受体阻滞
剂、血管紧张素转换酶抑制剂治疗相对不足,诊断性冠
脉造影和PCI也应用不够。肾功能状态也对预测PCI
的近期和远期预后具有重要的价值∽J。慢性肾病患
者(尤其合并糖尿病时),在本身冠脉或静脉旁路血管
PCI后住院期及术后一年死亡率增高,再狭窄危险性
增大。慢性肾病合并急性心肌梗死时,直接PCI治疗
的30天死亡率显著增高。对410例轻度肾功能减退
的冠心病患者行冠脉内支架术后临床观察,发现在成
功介入治疗后平均17个月的随访中,所有原因死亡
(7。l%比2。3%)和心源性死亡(3。4%比l。O%)均较
肾功能正常组(601例)显著增高(P均<0.01)。进一
步分析显示,慢性肾功能不全患者PCI时,药物洗脱支
架较普通金属支架明显减低所有原因死亡(5.3%比
10.9%)和严重不良事件发生率(15.1比24.6%)(P
均<0.05)。这些研究表明,肾功能不全是影响PCI后
死亡率的重要因素,而药物洗脱支架的应用能改善这
些患者的远期预后¨0|。ARTS研究结果显示,慢性肾
病患者(GFR<60 ml/min)5年无事件生存率在普通金
属冠脉支架组为50.7%,低于冠脉旁路术组(68.5%,P<0.05)。最近的研究表明,药物洗脱支架的应用改
善这些患者冠脉介入治疗的总体临床疗效,有望使这
些患者介入治疗的远期疗效与旁路术相似u川 ......
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