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和解少阳 清温并举解定时寒热
http://www.100md.com 2012年12月12日 《中国中医药报》 第3821期
     惠某某,女,26岁,工人。1980年3月8日初诊。

    患者自述近1个半月来每日下午3时许发热,体温达39℃,3小时后自行退热。每次发热前先背痛,继而发冷发热,手足心热甚,恶心胸痛,四肢末端发凉。曾住院治疗,未查明原因,疗效不显,体重减轻10余公斤。平素纳差,日进食150克许。舌淡略暗,脉沉细略数。

    证属少阳枢机不利,瘀血内阻不行,兼太阳表阳气虚、少阴里阴液亏。治以和解少阳、活血化瘀为主,并温补太阳之表,清滋少阴之里。

    方药用小柴胡汤加减:银柴胡10克,黄芩10克,姜半夏10克,胡黄连10克,桂枝10克,黄芪15克,丹参15克,山楂15克,瓜蒌15克,沙参15克,狗脊12克,白薇12克,每日1剂,水煎,分2次服。服6剂而愈。

    按 《素问》云:“人以天地之气生,四时之法成。”人对自然有很强的适应性,人体的内环境必须与自然界这个外环境相协调、相一致,一日之内、日夜之间,人体的阴阳气血会随天之阴阳二气的盛衰而相应变化。《素问》说:“阳气者,一日而主外,平旦人气生,日中而阳气隆,日西而阳气已虚,气门乃闭。是故暮而收拒,无扰筋骨,无见雾露,反此三时,形乃困薄。”人体阴阳气血变化之机在于少阳,少阳在藏为胆、三焦。三焦是“水谷之道路,气之所终始也”,“主持诸气”。《素问》云:“胆者,中正之官,决断出焉。”肝主疏泄,胆附于肝而主决断,并受肝之余气化为胆汁,助脾胃运化水谷。
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    肝胆居膈下,膈之上为胸而心肺居之,膈之下为腹而肝、胆、脾、胃、肠、肾、膀胱居之。膈上为阳,膈下为阴;胸为阳,心肺为阳;腹为阴,脾、胃、肠、肾、膀胱为阴;“腹为阴,阴中之阳,肝也”(《素问》);“肝为阴中之少阳”(《灵枢》)。胆居心肺之下,上承胸中心肺之气以降,位于肾、膀胱、大肠、小肠之上,下受脾胃肾等藏腑之气以升,内连阴藏(肝),外通阳腑(胃肠),既禀肝藏之阴(胆汁),又泄胆汁助六腑化水谷以赋六腑之阳,故谓“中正”,是阴阳气机之枢,《素问》云:“少阳为枢”。阳盛则热,阴盛则寒。一日之中,从夜间子时至日中卫阳之气由阴出阳,由弱渐强;从日中至夜半卫阳之气由阳入阴、由强渐弱。阳不入于阴则阳失阴涵而阳郁于外而发热,阴失阳温则发冷。故张师根据患者临床表现,辨证为少阳枢机不利。气血源于水谷,脾胃属土而为后天之本,运化水谷以生气血。患者平素纳差,脾胃虚弱,日进食仅150克许,则气血化源不足,势必导致里阴不足,故见体重减轻、舌淡、脉沉细等里阴亏虚之证。木依土而生植之,土贫乏则木枯,少阳虚弱,决断无力,枢机不利,阴阳交媾失常,阴液亏虚,阴不涵阳、阳不入于阴则发热,故午后发热而热甚。气血不足,枢机不利,则不能阳气布散外达失常,故见发冷、四肢末端发凉等表阳气之证。枢机不利则气血运行不畅,气滞血瘀,故舌暗、背痛。

    是故张师治以和解少阳为主,方选小柴胡汤加减。因患者里阴亏虚明显,故以黄芩利胆清热,银柴胡易清实热之柴胡,配白薇、胡黄连以清虚热。党参易沙参,配黄芪以益气养阴,且黄芪健脾可资气血生化,又性温而配桂枝、狗脊能温补卫阳、助气血运行而通经止痛。丹参、山楂活血散滞,通利气机;且山楂健脾消食可资水谷运化以生气血。瓜蒌宣散胸阳,善治胸痹闷痛。诸药合用,不失法度,药证如鼓桴,从而数剂取效。, 百拇医药(刘绪银 湖南省新邵县中医院)