胆总管切开探查胆管一期缝合临床分析
【摘要】 目的 探讨胆总管切开探查胆管一期缝合的方法和效果。方法 对18例有病变的胆总管切开探查，取尽结石或蛔虫，检查胆总管下端通畅，用无创线一期缝合胆管，经胆囊管插管胆道造影。结果 17例胆总管结石，1例胆道蛔虫取净后，全部一期缝合，术中胆道造影肝内外胆管无异常。术后1例少量漏胆，进行保守治愈，全组术后9～12天治愈出院。结论 肝外胆管结石、蛔虫已取尽，术中胆道造影证实肝内外胆管无异常，胆总管切开探查后胆管一期缝合，安全、有效。
关键词 胆总管切开引流术 一期胆总管缝合术
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)24-3244-02
Clinical evaluation of primary suture for choledochostomy in open operation
Wang shuangquan，Zhang Ruitao
, 百拇医药
General Surgery，XD Group’s Hospital，Xi’an，Shaanxi Province，Xi’an710077.
【Abstract】 Objective To evaluate clinical effect of primary suture aftercholedochostomy as an open operaˉtion.Methods In choledochostomy of18cases，make sure it is unabstructed after cleaning all the stones and asˉcarid，then it is sewed up primarily and conformed by cholangiongraphy.Results 17cases of choledocholithiasis and I case of choledochal ascariasis were primarily sewed up afterall the stone and ascarids were cleaned，conformed by cholangiongraphy that there is nothing abnormal in operation.1case which leaked bile after operation received conserˉvative therapy and all case were healed9～12days later.Conclusion Primary suture improves efficacy of operation of cholodochostomy but does not addside effect，so it can be reconmmended for routine and safe use.
, 百拇医药
Key words T-tubedrainage primary suture of choledochostomy
胆道探查置T形管引流自Kehr1889年创用以来，一直作为经典术式常规应用。特别对胆道感染、残余结石的处理具有确切疗效。但放置T管也给患者带来一些不便，且住院时间延长，住院经费增加，甚至出现一些严重的并发症，如T形管意外脱落、拔管后窦道愈合不良出现胆漏、胆汁性腹膜炎、胆道感染、胆道狭窄等。因此，不少学者对胆总管切开探查后胆管一期缝合术可行性不断进行了研究探讨，并取得了一定临床经验。近2年来，我们采用胆总管切开探查胆管一期缝合，同时经胆囊管插管胆道造影的方法治疗胆总管结石、胆道蛔虫症18例。临床效果满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组18例，男7例，女11例。年龄22～78岁，平均42岁。单纯胆总管结石2例，胆总管结石伴胆囊结石15例，胆道蛔虫症1例。急诊手术2例，择期手术16例，术前常规B超或CT检查证实无肝内胆管结石。
, 百拇医药
1.2 手术方法 开腹后用手触胆总管内结石位置，进一步明确诊断。常规切除胆囊。留置胆囊管2～3cm备术中插管造影，于十二指肠上缘1cm切开胆总管前壁1～2cm，取净结石、蛔虫。检查左右肝管、胆总管下段通畅无狭窄，反复冲洗肝内外胆管，经胆囊管插入塑料管于胆总管内，直视下将导管尖端向上置入肝总管，丝线固定胆囊管导管，以4-0无创缝线全层连续缝合胆总管切口(针距0.2cm)，再间断缝合肝十二指肠韧带腹膜层。经胆囊管导管注水，检查胆管缝合部位有无漏水。如有渗漏行间断缝合加强，再经导管注入造影剂行术中胆道造影，证实肝内外胆管无异常。拔除导管，结扎胆囊管，于肝下Winslow孔处放置双套管引流。
2 结果
本组1例术后第一天腹腔引流管引出15ml淡黄色液体，其余未见胆汁液流出。术后2～5天内拔除腹腔引流管，拔管前常规B超检查无一例膈下积液。全组2例切口脂肪液化，其余全部一期愈合，术后9～12天出院。对12例患者随访3～18个月，B超检查1～3次，显示胆总管无明显扩张。
, 百拇医药
3 讨论
胆道探查术后放置T形管的主要目的是为了预防术后胆漏、胆道狭窄或经T管胆道镜取石。因此安置T形管可缓解胆道压力，减轻Oddi括约肌水肿，促进胆道炎症的消退。术后可经T管逆行胆道造影，便于残余结石的发现与处理。然而放置T形管同样可引起一些严重的并发症 [1～3] ，如大量胆汁丢失、水电解质失衡、T形管放置不当致胆道梗阻、T形管滑脱、胆漏、胆汁性腹膜炎，拔管困难等。对于单纯胆总管结石业已取尽或胆总管探查阴性，胆道无明显炎症病例，是否需要一律放置T管引流，尚值得进一步探讨。近年来，不少学者对胆总管切开探查后胆管一期缝合的可行性进行实验与研究，出现了不少临床应用成功的报道，且通过临床对照研究证实，胆总管一期缝合技术优于同期放置T形管患者，认为胆总管切开取石后不必常规放置T形管，只要适应证选择得当，胆总管一期缝合是安全有效的 [4～7]。
与此同时，又有多数学者认为，胆总管切开探查后不能直接缝合，应常规放置T形管引流。认为一期缝合危险性较大，担心缝合部位针眼渗漏，或Oddi括约肌水肿、结石未取净致胆管压力增高胆漏发生可能。因此对胆总管一期缝合持慎重态度。我们借鉴上述两种观点，设计胆总管切开探查一期缝合术同时，经胆囊管插管胆道造影的方法，排除肝内外胆管残留结石、狭窄等病变。使用4-0无创缝线缝合胆管壁，减少缝合针眼的渗漏机会。肝下Winslow孔处常规放置双套管引流，确保术后引流通畅。本组仅1例术后第一日有少量胆汁样液体引出，其余病例未发现胆汁漏。胆总管切开探查胆管一期缝合，不仅避免了由于放置T形管带来的并发症，且患者恢复快，住院时间短，住院费用低。笔者认为只要肝外胆管结石或蛔虫业已取净，患者无中度以上黄疸，术前B超或CT及术中胆道造影证实无肝内胆管结石及胆管狭窄，胆总管下段通畅，胆管壁无明显增厚及炎症，缝合技术缝合材料得当，严格掌握适应证胆总管切开探查胆管一期缝合是安全可靠和有效的。注意事项:(1)经胆囊管插入导管造影时，应在直视下将插入管端向上置于肝总管内，注入造影剂前，手术床头降低15°～20°，对获得满意的肝内外胆管显影十分重要。(2)胆管需用无创线缝合，边距针距适当，造影前经胆囊管导管注水，检查缝合部位有无漏水，如有渗漏应间断缝合加强。 (3)胆总管一期缝合后，术中胆道造影若发现残留结石或胆管狭窄等病变，则拆开胆管壁缝线，进行相应处理后，放置T管引流。(4)相对胆道探查指征者，术中应先经胆囊管插管胆道造影，进一步明确病症，避免不必要的胆总管探查。(5)术中尽量减少对Oddi括约肌的刺激，取净结石后，宜先用涂石蜡油的粗导尿管通过胆总管下端，尽可能避免使用金属胆道探条。(6)肝下Winslow孔处放置双套管引流，确保术后引流通畅。拔管前常规膈下及胆管B超检查。
, 百拇医药
参考文献
1 刘俊，刘绍彬.T管放置不当致胆道梗阻二例.腹部外科，2002，15(6):364.
2 陈军，姚海桥，马良双，等.T管引流时间的探讨(附136例报告).肝胆胰外科杂志，1999，11(1):11.
3 李东明，梁力建.拔T管后胆漏6例分析.中国实用外科杂志，1997，17(4):236.
4 郑樟栋，许龙堂，吴荣进，等.胆总管探查后一期缝合的临床研究.中华外科杂志，1996，34(8):5100.
5 李茂竹，解国琦，张式暖，等.胆总管探查后胆总管一期缝合术研究与临床应用.中国医学科学院学报，1996，18(1):15-18.
6 李茂竹，孙良希，马善符，等.胆总管切开探查后不放置T形管258例临床研究.中华普通外科杂志，2001，16(1):37-38.
7 禹正扬，何生，李静，等.胆总管切开探查术后一期缝合胆管的评价(附6个随机对照临床试验的meta分析).中国实用外科杂志，2003，23(1):41-43.
作者单位:710077西安中国西电集团医院普外科
(编辑曲 全), http://www.100md.com(王双全 张瑞涛)
关键词 胆总管切开引流术 一期胆总管缝合术
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)24-3244-02
Clinical evaluation of primary suture for choledochostomy in open operation
Wang shuangquan，Zhang Ruitao
, 百拇医药
General Surgery，XD Group’s Hospital，Xi’an，Shaanxi Province，Xi’an710077.
【Abstract】 Objective To evaluate clinical effect of primary suture aftercholedochostomy as an open operaˉtion.Methods In choledochostomy of18cases，make sure it is unabstructed after cleaning all the stones and asˉcarid，then it is sewed up primarily and conformed by cholangiongraphy.Results 17cases of choledocholithiasis and I case of choledochal ascariasis were primarily sewed up afterall the stone and ascarids were cleaned，conformed by cholangiongraphy that there is nothing abnormal in operation.1case which leaked bile after operation received conserˉvative therapy and all case were healed9～12days later.Conclusion Primary suture improves efficacy of operation of cholodochostomy but does not addside effect，so it can be reconmmended for routine and safe use.
, 百拇医药
Key words T-tubedrainage primary suture of choledochostomy
胆道探查置T形管引流自Kehr1889年创用以来，一直作为经典术式常规应用。特别对胆道感染、残余结石的处理具有确切疗效。但放置T管也给患者带来一些不便，且住院时间延长，住院经费增加，甚至出现一些严重的并发症，如T形管意外脱落、拔管后窦道愈合不良出现胆漏、胆汁性腹膜炎、胆道感染、胆道狭窄等。因此，不少学者对胆总管切开探查后胆管一期缝合术可行性不断进行了研究探讨，并取得了一定临床经验。近2年来，我们采用胆总管切开探查胆管一期缝合，同时经胆囊管插管胆道造影的方法治疗胆总管结石、胆道蛔虫症18例。临床效果满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组18例，男7例，女11例。年龄22～78岁，平均42岁。单纯胆总管结石2例，胆总管结石伴胆囊结石15例，胆道蛔虫症1例。急诊手术2例，择期手术16例，术前常规B超或CT检查证实无肝内胆管结石。
, 百拇医药
1.2 手术方法 开腹后用手触胆总管内结石位置，进一步明确诊断。常规切除胆囊。留置胆囊管2～3cm备术中插管造影，于十二指肠上缘1cm切开胆总管前壁1～2cm，取净结石、蛔虫。检查左右肝管、胆总管下段通畅无狭窄，反复冲洗肝内外胆管，经胆囊管插入塑料管于胆总管内，直视下将导管尖端向上置入肝总管，丝线固定胆囊管导管，以4-0无创缝线全层连续缝合胆总管切口(针距0.2cm)，再间断缝合肝十二指肠韧带腹膜层。经胆囊管导管注水，检查胆管缝合部位有无漏水。如有渗漏行间断缝合加强，再经导管注入造影剂行术中胆道造影，证实肝内外胆管无异常。拔除导管，结扎胆囊管，于肝下Winslow孔处放置双套管引流。
2 结果
本组1例术后第一天腹腔引流管引出15ml淡黄色液体，其余未见胆汁液流出。术后2～5天内拔除腹腔引流管，拔管前常规B超检查无一例膈下积液。全组2例切口脂肪液化，其余全部一期愈合，术后9～12天出院。对12例患者随访3～18个月，B超检查1～3次，显示胆总管无明显扩张。
, 百拇医药
3 讨论
胆道探查术后放置T形管的主要目的是为了预防术后胆漏、胆道狭窄或经T管胆道镜取石。因此安置T形管可缓解胆道压力，减轻Oddi括约肌水肿，促进胆道炎症的消退。术后可经T管逆行胆道造影，便于残余结石的发现与处理。然而放置T形管同样可引起一些严重的并发症 [1～3] ，如大量胆汁丢失、水电解质失衡、T形管放置不当致胆道梗阻、T形管滑脱、胆漏、胆汁性腹膜炎，拔管困难等。对于单纯胆总管结石业已取尽或胆总管探查阴性，胆道无明显炎症病例，是否需要一律放置T管引流，尚值得进一步探讨。近年来，不少学者对胆总管切开探查后胆管一期缝合的可行性进行实验与研究，出现了不少临床应用成功的报道，且通过临床对照研究证实，胆总管一期缝合技术优于同期放置T形管患者，认为胆总管切开取石后不必常规放置T形管，只要适应证选择得当，胆总管一期缝合是安全有效的 [4～7]。
与此同时，又有多数学者认为，胆总管切开探查后不能直接缝合，应常规放置T形管引流。认为一期缝合危险性较大，担心缝合部位针眼渗漏，或Oddi括约肌水肿、结石未取净致胆管压力增高胆漏发生可能。因此对胆总管一期缝合持慎重态度。我们借鉴上述两种观点，设计胆总管切开探查一期缝合术同时，经胆囊管插管胆道造影的方法，排除肝内外胆管残留结石、狭窄等病变。使用4-0无创缝线缝合胆管壁，减少缝合针眼的渗漏机会。肝下Winslow孔处常规放置双套管引流，确保术后引流通畅。本组仅1例术后第一日有少量胆汁样液体引出，其余病例未发现胆汁漏。胆总管切开探查胆管一期缝合，不仅避免了由于放置T形管带来的并发症，且患者恢复快，住院时间短，住院费用低。笔者认为只要肝外胆管结石或蛔虫业已取净，患者无中度以上黄疸，术前B超或CT及术中胆道造影证实无肝内胆管结石及胆管狭窄，胆总管下段通畅，胆管壁无明显增厚及炎症，缝合技术缝合材料得当，严格掌握适应证胆总管切开探查胆管一期缝合是安全可靠和有效的。注意事项:(1)经胆囊管插入导管造影时，应在直视下将插入管端向上置于肝总管内，注入造影剂前，手术床头降低15°～20°，对获得满意的肝内外胆管显影十分重要。(2)胆管需用无创线缝合，边距针距适当，造影前经胆囊管导管注水，检查缝合部位有无漏水，如有渗漏应间断缝合加强。 (3)胆总管一期缝合后，术中胆道造影若发现残留结石或胆管狭窄等病变，则拆开胆管壁缝线，进行相应处理后，放置T管引流。(4)相对胆道探查指征者，术中应先经胆囊管插管胆道造影，进一步明确病症，避免不必要的胆总管探查。(5)术中尽量减少对Oddi括约肌的刺激，取净结石后，宜先用涂石蜡油的粗导尿管通过胆总管下端，尽可能避免使用金属胆道探条。(6)肝下Winslow孔处放置双套管引流，确保术后引流通畅。拔管前常规膈下及胆管B超检查。
, 百拇医药
参考文献
1 刘俊，刘绍彬.T管放置不当致胆道梗阻二例.腹部外科，2002，15(6):364.
2 陈军，姚海桥，马良双，等.T管引流时间的探讨(附136例报告).肝胆胰外科杂志，1999，11(1):11.
3 李东明，梁力建.拔T管后胆漏6例分析.中国实用外科杂志，1997，17(4):236.
4 郑樟栋，许龙堂，吴荣进，等.胆总管探查后一期缝合的临床研究.中华外科杂志，1996，34(8):5100.
5 李茂竹，解国琦，张式暖，等.胆总管探查后胆总管一期缝合术研究与临床应用.中国医学科学院学报，1996，18(1):15-18.
6 李茂竹，孙良希，马善符，等.胆总管切开探查后不放置T形管258例临床研究.中华普通外科杂志，2001，16(1):37-38.
7 禹正扬，何生，李静，等.胆总管切开探查术后一期缝合胆管的评价(附6个随机对照临床试验的meta分析).中国实用外科杂志，2003，23(1):41-43.
作者单位:710077西安中国西电集团医院普外科
(编辑曲 全), http://www.100md.com(王双全 张瑞涛)