混合性结缔组织病的辨证施治
文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)24-3292-02
混合性结缔组织病(mixed connective tissue disease，MCTD)是1972年Sharp等提出的一种新的结缔组织病，其特征为临床具有类似于红斑狼疮(SLE)、系统性硬化症(PSS)、多发性肌炎和皮肌炎(PM/DM)以及类风湿性关节炎(RA)的混合性表现，并有血清学高滴度的抗核糖核蛋白(RNP)抗体。目前对MCTD究竟代表一独立疾病，还是SLE、PSS或多肌炎的亚型，或者是重叠综合征的一个类型，颇有争论。现在对MCTD患病率不详，一般估计可能高于多发性肌炎，而少于SLE。发病年龄在4～80岁之间，平均年龄37岁，女性约占80%，大于男性。由于MCTD的不同临床表现，在中医学文献中无相似的病名，与皮痹、肌痹、周痹、阴阳毒、历节病等有相似之处;有肾炎、肾功能损害者可属“肾痹”、“水肿”;有肝脏损害者属“肝痹”、“黄疸”、“胁痛”;有急性心内膜炎、心肌损害者属“心痹”;有肺功能异常、呼吸困难为“肺痹”、“喘证”;食道功能障碍临床出现吞咽困难、恶心、呕吐、腹痛、腹泻者将其归入“脾痹”;雷诺氏征为“脉痹”、“手气”等范畴;出现多脏器损害者列入“虚劳”范围。MCTD病因病机也比较复杂，多由先天禀赋不足，阴阳气血亏虚或失衡;感六淫之邪，自毛皮乘虚而入，客于肌肤经络之间，营卫不和;或由后天饮食偏嗜，伤及脾阳;或由劳倦过度，病后失养;或因内伤情志，损及脏腑、气血等，日久造成脏腑功能紊乱，气血凝滞，瘀血痰阻，血脉不通，皮肤受损，渐及皮肉筋骨，则病变由表入里，损及脏腑而发本病。先天禀赋不足和后天失于调摄是发病的重要因素。
, 百拇医药
笔者为第三批全国名老中医经验继承人，师从谢海洲教授，谢老从事风湿病治疗多年，对于混合性结缔组织病的诊治有丰富的临床经验，根据谢老的治痹思想，认为风湿病是一类多病因、多系统的疾病，应该因时、因地、因人分型辨证论治，此病多以邪犯肺卫证、气营热盛证、阴虚内热证、脾肾两虚证四型为常见。
1 临床分型
1.1 病初以卫气营血辨证为主
1.1.1 邪犯肺卫 本证表现为发热恶风，或汗出，咽痛声哑，瘰疬肿痛，咳嗽咯痰，眼睑浮肿或呈紫红色，面部及全身多样红斑或皮疹或皮肤肿胀，手指浮肿，伴有疼痛，肢端发白或青紫，肢体肌肉关节肿痛，舌淡红，苔白，脉数。治法:疏风清热，宣肺通络。方药:银翘散合白虎汤加减。银花15 g，连翘15g，生石膏30g(先煎)，苍术9g，生薏米30g，黄芩15g，知母9g，大青叶30g，桑枝15g，荆芥6g，地龙15g，生甘草6g，虎杖30g，防风9g，防己15g，秦艽15g，川牛膝15g。发热不退加蒲公英9g，玄参30g;肌肉关节疼痛较重，加忍冬藤30g，姜黄15g，威灵仙30g;汗出恶风较重加桂枝6g，白芍15g。
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1.1.2 气营热盛 多见高热，不恶寒，渴喜冷饮，颜面红赤，瘰疬肿痛，神昏谵语，红斑红疹，眼睑紫红，甲周红紫，衄血，尿血，关节痛剧，手指肿或腊肠样肿胀，舌红苔黄或舌红绛，少苔，脉滑数或洪数。治法:清热解毒，凉血化瘀。方药:清瘟败毒饮加减，生石膏30g(先煎)，寒水石30g(先煎)，滑石30g(先煎)，知母15g，生地30g，丹皮15g，赤芍9g，元参15g，金银花30g，连翘15g，竹叶6g，大青叶30g，黄苓15g，虎杖30g，桑枝30g，地龙30g，木瓜15g，防己15g，生甘草3g。高热、神昏谵语者可加安宫牛黄丸1丸;衄血、尿血者加藕节炭9g，白茅根9g，茜草15g，三七粉3g(冲服)。
1.2 热久不退，耗伤阴血 常为低热日久，盗汗，手足心热，面色潮红，夜重昼轻，口干眼涩，胃灼善饥，腰背酸软，脱发，淋巴结肿大，斑疹鲜红，齿衄咽痛，便秘，溲赤，关节灼痛，腿足消瘦，筋骨痿软，肌肉无力，掌趾瘀点，舌红苔少，脉细数。治法:养阴清热，化瘀通络。方药:玉女煎、大补阴丸加减。生地30g，生石膏30g(先煎)，麦冬15g，玄参15g，黄芩15g，生薏米30g，知母9g，忍冬藤30g，虎杖30g，地龙30g，桑枝30g，龟版30g，秦艽9g，赤芍15g，丹皮9g，生草6g。低热重者加青蒿9g，地骨皮9g，白芍9g;筋骨痿软者加山药15g，白鲜皮9g，鸡血藤30g，当归30g;口干眼涩者加石斛15g，芦根9g，玄参30g。脱发者加首乌30g，旱莲草15g，熟地15g;淋巴结肿大重用元参30g，牡蛎30g(先煎)，川贝9g，青皮9g。
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1.3 阴损及阳，脾肾两虚 症见神疲乏力，面色无华，畏寒肢冷，指甲青紫，斑疹暗红，颜面浮肿，脘腹胀满，手足呈腊肠样肿胀，指尖皮硬，遇寒肢端或白或青紫，两腿浮肿，关节肌肉酸痛麻木无力，纳呆食少，小便短少，舌体胖，舌质淡，苔薄白或薄腻，脉细数或细弱。治法:健脾益肾，化瘀利水。方药:独活寄生汤加减。独活9g，桑寄生15g，秦艽15g，生熟地各15g，白芍15g，当归15g，川芎15g，党参15g，黄芪30g，白术15g，茯苓15g，炙甘草6g，猪苓15g，五加皮15g，防己15g，赤小豆30g，骨碎补15g，川牛膝15g，泽泻15g，杜仲15g，枳壳9g，红花15g。贫血明显者重用黄芪45g，当归30g，首乌15g，鸡血藤30g;腰痛膝酸重者用杜仲15g，桑寄生15g，黄精30g。
2 讨论
混合性结缔组织病在早期以风热犯肺为主，其病较轻，急性发作为风热犯肺和气营热盛证，待高热退后，向阴虚内热转化;在慢性活动期以阴虚内热证为主，阴虚内热常与血热、瘀热相互交结贯穿在整个病变过程中，较易为外邪所诱发而急性发作。中晚期病人多以脾肾两虚、气血不足、痰浊瘀阻为主，病势缠绵，日久难愈。本病辨证要点:风热犯肺证以病在气分，多实证，发热、关节肌肉及皮肤改变为辨证要点;气营热盛证以病在气营，为实证，高热、神昏及皮肤红斑红疹及瘀点改变为辨证要点;阴虚内热证以病在脾肾，为虚证，潮热盗汗、关节灼痛、筋骨痿软为辨证要点;脾肾两虚证以病在脾肾，为虚证，手足呈腊样肿胀，指尖皮硬，畏寒肢冷，肢端或白或青紫，关节肌肉酸麻无力为辨证要点。
, 百拇医药
混合性结缔组织病其临床表现复杂，辨证当分寒热虚实，本病在初期或急性发作期多属热痹，为风热所伤，营卫不和，经络瘀阻，气血运行不畅，进而热传营血，为实证，病较轻，以高热、斑疹、关节炎、关节和肌肉酸痛多见，在治疗上以清热为主，佐以疏风化湿，活血，应抓住时机及时治疗，以防病情加重。热久不退，耗伤阴血，在慢性活动期已出现虚象，以长期低热、昼轻夜重、盗汗、斑疹鲜红、掌趾瘀点为多见，长期服用激素者，常见苔白厚腻，只要胃纳大便正常，不能以湿重辨证，可舍苔从证，阴虚内热证在本病发展中病程最长，最为常见，故养阴清热在本病的治疗过程中占有重 要的地位。病久不去，阴损及阳，中晚期病例多以脾肾两虚、气血不足、痰浊瘀阻为主，病势缠绵，日久难愈，表现为神疲乏力，畏寒肢冷，指甲青紫，斑疹暗红，两腿浮肿，关节肌肉酸痛麻木无力，纳呆食少，治疗虽以补益肝肾为主，但不可忘却祛湿活血，扶正祛邪。正可谓初病多实，久病多虚，当以谨守病机而施治。
作者单位:100053北京中国中医研究院广安门医院
(编辑李 阳), 百拇医药(张华东)
混合性结缔组织病(mixed connective tissue disease，MCTD)是1972年Sharp等提出的一种新的结缔组织病，其特征为临床具有类似于红斑狼疮(SLE)、系统性硬化症(PSS)、多发性肌炎和皮肌炎(PM/DM)以及类风湿性关节炎(RA)的混合性表现，并有血清学高滴度的抗核糖核蛋白(RNP)抗体。目前对MCTD究竟代表一独立疾病，还是SLE、PSS或多肌炎的亚型，或者是重叠综合征的一个类型，颇有争论。现在对MCTD患病率不详，一般估计可能高于多发性肌炎，而少于SLE。发病年龄在4～80岁之间，平均年龄37岁，女性约占80%，大于男性。由于MCTD的不同临床表现，在中医学文献中无相似的病名，与皮痹、肌痹、周痹、阴阳毒、历节病等有相似之处;有肾炎、肾功能损害者可属“肾痹”、“水肿”;有肝脏损害者属“肝痹”、“黄疸”、“胁痛”;有急性心内膜炎、心肌损害者属“心痹”;有肺功能异常、呼吸困难为“肺痹”、“喘证”;食道功能障碍临床出现吞咽困难、恶心、呕吐、腹痛、腹泻者将其归入“脾痹”;雷诺氏征为“脉痹”、“手气”等范畴;出现多脏器损害者列入“虚劳”范围。MCTD病因病机也比较复杂，多由先天禀赋不足，阴阳气血亏虚或失衡;感六淫之邪，自毛皮乘虚而入，客于肌肤经络之间，营卫不和;或由后天饮食偏嗜，伤及脾阳;或由劳倦过度，病后失养;或因内伤情志，损及脏腑、气血等，日久造成脏腑功能紊乱，气血凝滞，瘀血痰阻，血脉不通，皮肤受损，渐及皮肉筋骨，则病变由表入里，损及脏腑而发本病。先天禀赋不足和后天失于调摄是发病的重要因素。
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笔者为第三批全国名老中医经验继承人，师从谢海洲教授，谢老从事风湿病治疗多年，对于混合性结缔组织病的诊治有丰富的临床经验，根据谢老的治痹思想，认为风湿病是一类多病因、多系统的疾病，应该因时、因地、因人分型辨证论治，此病多以邪犯肺卫证、气营热盛证、阴虚内热证、脾肾两虚证四型为常见。
1 临床分型
1.1 病初以卫气营血辨证为主
1.1.1 邪犯肺卫 本证表现为发热恶风，或汗出，咽痛声哑，瘰疬肿痛，咳嗽咯痰，眼睑浮肿或呈紫红色，面部及全身多样红斑或皮疹或皮肤肿胀，手指浮肿，伴有疼痛，肢端发白或青紫，肢体肌肉关节肿痛，舌淡红，苔白，脉数。治法:疏风清热，宣肺通络。方药:银翘散合白虎汤加减。银花15 g，连翘15g，生石膏30g(先煎)，苍术9g，生薏米30g，黄芩15g，知母9g，大青叶30g，桑枝15g，荆芥6g，地龙15g，生甘草6g，虎杖30g，防风9g，防己15g，秦艽15g，川牛膝15g。发热不退加蒲公英9g，玄参30g;肌肉关节疼痛较重，加忍冬藤30g，姜黄15g，威灵仙30g;汗出恶风较重加桂枝6g，白芍15g。
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1.1.2 气营热盛 多见高热，不恶寒，渴喜冷饮，颜面红赤，瘰疬肿痛，神昏谵语，红斑红疹，眼睑紫红，甲周红紫，衄血，尿血，关节痛剧，手指肿或腊肠样肿胀，舌红苔黄或舌红绛，少苔，脉滑数或洪数。治法:清热解毒，凉血化瘀。方药:清瘟败毒饮加减，生石膏30g(先煎)，寒水石30g(先煎)，滑石30g(先煎)，知母15g，生地30g，丹皮15g，赤芍9g，元参15g，金银花30g，连翘15g，竹叶6g，大青叶30g，黄苓15g，虎杖30g，桑枝30g，地龙30g，木瓜15g，防己15g，生甘草3g。高热、神昏谵语者可加安宫牛黄丸1丸;衄血、尿血者加藕节炭9g，白茅根9g，茜草15g，三七粉3g(冲服)。
1.2 热久不退，耗伤阴血 常为低热日久，盗汗，手足心热，面色潮红，夜重昼轻，口干眼涩，胃灼善饥，腰背酸软，脱发，淋巴结肿大，斑疹鲜红，齿衄咽痛，便秘，溲赤，关节灼痛，腿足消瘦，筋骨痿软，肌肉无力，掌趾瘀点，舌红苔少，脉细数。治法:养阴清热，化瘀通络。方药:玉女煎、大补阴丸加减。生地30g，生石膏30g(先煎)，麦冬15g，玄参15g，黄芩15g，生薏米30g，知母9g，忍冬藤30g，虎杖30g，地龙30g，桑枝30g，龟版30g，秦艽9g，赤芍15g，丹皮9g，生草6g。低热重者加青蒿9g，地骨皮9g，白芍9g;筋骨痿软者加山药15g，白鲜皮9g，鸡血藤30g，当归30g;口干眼涩者加石斛15g，芦根9g，玄参30g。脱发者加首乌30g，旱莲草15g，熟地15g;淋巴结肿大重用元参30g，牡蛎30g(先煎)，川贝9g，青皮9g。
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1.3 阴损及阳，脾肾两虚 症见神疲乏力，面色无华，畏寒肢冷，指甲青紫，斑疹暗红，颜面浮肿，脘腹胀满，手足呈腊肠样肿胀，指尖皮硬，遇寒肢端或白或青紫，两腿浮肿，关节肌肉酸痛麻木无力，纳呆食少，小便短少，舌体胖，舌质淡，苔薄白或薄腻，脉细数或细弱。治法:健脾益肾，化瘀利水。方药:独活寄生汤加减。独活9g，桑寄生15g，秦艽15g，生熟地各15g，白芍15g，当归15g，川芎15g，党参15g，黄芪30g，白术15g，茯苓15g，炙甘草6g，猪苓15g，五加皮15g，防己15g，赤小豆30g，骨碎补15g，川牛膝15g，泽泻15g，杜仲15g，枳壳9g，红花15g。贫血明显者重用黄芪45g，当归30g，首乌15g，鸡血藤30g;腰痛膝酸重者用杜仲15g，桑寄生15g，黄精30g。
2 讨论
混合性结缔组织病在早期以风热犯肺为主，其病较轻，急性发作为风热犯肺和气营热盛证，待高热退后，向阴虚内热转化;在慢性活动期以阴虚内热证为主，阴虚内热常与血热、瘀热相互交结贯穿在整个病变过程中，较易为外邪所诱发而急性发作。中晚期病人多以脾肾两虚、气血不足、痰浊瘀阻为主，病势缠绵，日久难愈。本病辨证要点:风热犯肺证以病在气分，多实证，发热、关节肌肉及皮肤改变为辨证要点;气营热盛证以病在气营，为实证，高热、神昏及皮肤红斑红疹及瘀点改变为辨证要点;阴虚内热证以病在脾肾，为虚证，潮热盗汗、关节灼痛、筋骨痿软为辨证要点;脾肾两虚证以病在脾肾，为虚证，手足呈腊样肿胀，指尖皮硬，畏寒肢冷，肢端或白或青紫，关节肌肉酸麻无力为辨证要点。
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混合性结缔组织病其临床表现复杂，辨证当分寒热虚实，本病在初期或急性发作期多属热痹，为风热所伤，营卫不和，经络瘀阻，气血运行不畅，进而热传营血，为实证，病较轻，以高热、斑疹、关节炎、关节和肌肉酸痛多见，在治疗上以清热为主，佐以疏风化湿，活血，应抓住时机及时治疗，以防病情加重。热久不退，耗伤阴血，在慢性活动期已出现虚象，以长期低热、昼轻夜重、盗汗、斑疹鲜红、掌趾瘀点为多见，长期服用激素者，常见苔白厚腻，只要胃纳大便正常，不能以湿重辨证，可舍苔从证，阴虚内热证在本病发展中病程最长，最为常见，故养阴清热在本病的治疗过程中占有重 要的地位。病久不去，阴损及阳，中晚期病例多以脾肾两虚、气血不足、痰浊瘀阻为主，病势缠绵，日久难愈，表现为神疲乏力，畏寒肢冷，指甲青紫，斑疹暗红，两腿浮肿，关节肌肉酸痛麻木无力，纳呆食少，治疗虽以补益肝肾为主，但不可忘却祛湿活血，扶正祛邪。正可谓初病多实，久病多虚，当以谨守病机而施治。
作者单位:100053北京中国中医研究院广安门医院
(编辑李 阳), 百拇医药(张华东)