十二指肠Dieulafoy病大出血3例报告
【文献标识码】 D 【文章编号】 1606-8106(2003)07-1083-02
Dieulafoy病致上消化道大出血甚为罕见，笔者在多年的临床实践中，曾遇到3例十二指肠Dieulafoy致大出血病人，均经手术证实。现将诊治体会报告如下。
1 病历摘要
例1，患者，男，56岁。有十二指肠球部溃疡病史10余年，因呕血、便血住内科治疗。急诊胃镜检查十二指肠球部有直径1cm溃疡合并出血。内科治疗过程中又连续出血3次，量约1000ml左右，转入外科行胃大部切除B-1式吻合术。病理检查证实为十二指肠球部溃疡出血。术后3天胃管吸出胃内容物为草绿色，第5天解少量黄色软便，进半流质。第17天突发便血伴柏油样大便3次并出现休克，血压6.3/3.2kPa(47/24mmHg)，血红蛋白80g/L。经抗休克治疗后，胃镜检查残胃及吻合口粘膜无出血灶，镜头通过吻合口下方3cm处见十二指肠降部内侧有一出血灶，呈搏动性，并且不断有血涌出，高频电凝止血失败，出血又呈喷射状。再次剖腹拆开吻合口，在十二指肠降部内侧发现一小动脉血管喷射状出血，周围粘膜无溃疡及炎症，胆胰系统均正常。给予缝扎止血，术后出血停止，治愈出院。
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例2，患者，男，62岁。既往有溃疡病史，因上消化道大出血住内科。胃镜检查十二指肠球部有0.8cm深溃疡，胃内凝血块较多，看不到出血点。因出血部位不明确，而采用非手术治疗。在治疗过程中又反复出血2次，血红蛋白降至63g/L，血压下降至7.5/6kPa(56/45mmHg)，转入外科急诊剖腹探查。术中切开十二指肠，球部溃疡出血不明显，向下探查距幽门约4cm处十二指肠降部内侧有一粘膜隆起并出血，刺激后出血更甚，周围有凝血块，缝扎后出血停止。术后第15d痊愈出院。
例3，患者，男，61岁。有近20年溃疡病及有2次消化道出血史。此次又因上消化道出血住内科治疗，呕血及便血量约1500ml左右，血红蛋白为80g/L，血压8/6kPa(60/45mmHg)。急诊胃镜检查发现十二指肠球部有1.2cm溃疡，并见出血。急诊行胃大部切除B-1式吻合术。术后2周痊愈出院。但出院后次日晨起突发呕血、便血，再次入院行胃镜检查，吻合口及残胃均无出血征象，但吻合口远端下方2cm十二指肠降部内侧有活动性出血点，周围有凝血块。急诊剖腹探查见吻合口下方2cm可见裸露的小血管有活动性出血灶，周围无炎症，无溃疡。缝扎止血。术后诊断十二指肠球部胃大部切除术后合并Dieulafoy病出血，治愈出院。
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2 讨论
Dieulafoy病是上消化道大出血的少见病因之一。自1884年由Gallard首次报告以来，近年来国内文献已有报道 [1] ，临床上由于对此病认识不足，往往忽略此病的存在。1898年法国医生Dieulafoy报道了3例扩张的胃粘膜下动脉破裂出血，称谓“粘膜下恒径动脉畸形”(Submucosal caliber-persistent artery abnormaly)、“Dieulafoy血管病”(Dieulafoy’s vascular disease)等，具有此种特征性损害且能体现此病的解剖及病理特点，因而被冠以Dieulafoy病。
Dieulafoy病最初仅见于胃体小弯侧，近年来随着诊断技术的提高，发现病灶部位可遍及全消化道。临床上约占消化道出血的0.15%～5.80% [2，3] 。发病与动脉硬化，自我修复能力下降，血管壁顺应性降低及粘膜缺损致动脉缺乏周围支持有关。这些可能是在中老年病人中易发的原因。临床上表现为间隙性反复性大量呕血、便血或柏油样大便，来势凶猛，迅速导致休克，这与本文3例表现基本一致。Dieulafoy病不同于其它胃肠道血管畸形性病变，它是由小动脉突出于粘膜表面伴有搏动性喷血或凝血块组成，其周围组织无溃疡环绕，所谓“胃粘膜下恒径动脉破裂”，与胃肠血管行走异常有关，主要来源于胃左动脉供血区的85%。恒径小动脉(Dieulafoy血管畸形)，可因胃粘膜小血管痉挛、栓塞导致粘膜血流减少、粘膜脱落坏死，使畸形血管裸露，失去外周支持，易扩张而致破裂出血，即上消化道大出血 [4] 。本文3例十二指肠球部溃疡出血合并十二指肠Dieulafoy病实属罕见。
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治疗Dieulafoy病潜在的危险是对此病认识不足，因此诊断十分重要。笔者体会:(1)对于突然反复发作的急性上消化道大出血伴有休克，近日内未用过损伤胃粘膜的药物，经输液输血后仍不能维持血压，应想到本病的可能。(2)胃切除术后排除应激性溃疡和吻合口出血等因素，出现大量呕血、便血、休克者应考虑Dieulafoy病。本文2例术前因确诊为十二指肠球部溃疡出血而行胃大部切除，但例1于术后第17d，例3于术后14d又出现上消化道大出血，都说明Dieulafoy病的潜在危险性。(3)内镜检查可提供准确的诊断依据。急诊内镜检查已被列为急性上消化道出血的首选诊断方法 [5] 。其诊断正确率高达80%～90%，并可依据出血表现，加深了对出血病因的认识。Dieulafoy病出血在内镜下可见粘膜上有喷射状出血点，或者有裸露的血管，或者看到凝血团块，冲洗后即可发现出血部位而周围粘膜完整。目前，纤维内窥镜下介入治疗，血管栓塞及手术切除病灶是主要的治疗方法。
参考文献
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1 李炜，刘茁.Dieulafoy病致消化道大出血一例.中华普通外科杂志，2002，17(5):301.
2 Baetting B，Haecki W，Lammer F，et al.Dieulafoy’s disease:Endo-scopic treatment and follow up.Gut，1993，34:1418-1421.
3 Grisendi A，Lonardo A，Gasa GO，et al.Combined endoscopic and surgiˉcal management of Dieulafoy vascular malformation.J Am Coll Surg，1994，179:182-186.
4 乔海泉，代文杰，姜洪池.Dienlafoy病研究进展.中华普通外科杂志，2000，15(3):174-176.
5 许国铭，李石.现代消化病学.北京:人民军医出版社，1998，404-406.
作者单位:314200浙江省平湖市中医院外科
(编辑 李年令), http://www.100md.com(邬家如)
Dieulafoy病致上消化道大出血甚为罕见，笔者在多年的临床实践中，曾遇到3例十二指肠Dieulafoy致大出血病人，均经手术证实。现将诊治体会报告如下。
1 病历摘要
例1，患者，男，56岁。有十二指肠球部溃疡病史10余年，因呕血、便血住内科治疗。急诊胃镜检查十二指肠球部有直径1cm溃疡合并出血。内科治疗过程中又连续出血3次，量约1000ml左右，转入外科行胃大部切除B-1式吻合术。病理检查证实为十二指肠球部溃疡出血。术后3天胃管吸出胃内容物为草绿色，第5天解少量黄色软便，进半流质。第17天突发便血伴柏油样大便3次并出现休克，血压6.3/3.2kPa(47/24mmHg)，血红蛋白80g/L。经抗休克治疗后，胃镜检查残胃及吻合口粘膜无出血灶，镜头通过吻合口下方3cm处见十二指肠降部内侧有一出血灶，呈搏动性，并且不断有血涌出，高频电凝止血失败，出血又呈喷射状。再次剖腹拆开吻合口，在十二指肠降部内侧发现一小动脉血管喷射状出血，周围粘膜无溃疡及炎症，胆胰系统均正常。给予缝扎止血，术后出血停止，治愈出院。
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例2，患者，男，62岁。既往有溃疡病史，因上消化道大出血住内科。胃镜检查十二指肠球部有0.8cm深溃疡，胃内凝血块较多，看不到出血点。因出血部位不明确，而采用非手术治疗。在治疗过程中又反复出血2次，血红蛋白降至63g/L，血压下降至7.5/6kPa(56/45mmHg)，转入外科急诊剖腹探查。术中切开十二指肠，球部溃疡出血不明显，向下探查距幽门约4cm处十二指肠降部内侧有一粘膜隆起并出血，刺激后出血更甚，周围有凝血块，缝扎后出血停止。术后第15d痊愈出院。
例3，患者，男，61岁。有近20年溃疡病及有2次消化道出血史。此次又因上消化道出血住内科治疗，呕血及便血量约1500ml左右，血红蛋白为80g/L，血压8/6kPa(60/45mmHg)。急诊胃镜检查发现十二指肠球部有1.2cm溃疡，并见出血。急诊行胃大部切除B-1式吻合术。术后2周痊愈出院。但出院后次日晨起突发呕血、便血，再次入院行胃镜检查，吻合口及残胃均无出血征象，但吻合口远端下方2cm十二指肠降部内侧有活动性出血点，周围有凝血块。急诊剖腹探查见吻合口下方2cm可见裸露的小血管有活动性出血灶，周围无炎症，无溃疡。缝扎止血。术后诊断十二指肠球部胃大部切除术后合并Dieulafoy病出血，治愈出院。
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Dieulafoy病是上消化道大出血的少见病因之一。自1884年由Gallard首次报告以来，近年来国内文献已有报道 [1] ，临床上由于对此病认识不足，往往忽略此病的存在。1898年法国医生Dieulafoy报道了3例扩张的胃粘膜下动脉破裂出血，称谓“粘膜下恒径动脉畸形”(Submucosal caliber-persistent artery abnormaly)、“Dieulafoy血管病”(Dieulafoy’s vascular disease)等，具有此种特征性损害且能体现此病的解剖及病理特点，因而被冠以Dieulafoy病。
Dieulafoy病最初仅见于胃体小弯侧，近年来随着诊断技术的提高，发现病灶部位可遍及全消化道。临床上约占消化道出血的0.15%～5.80% [2，3] 。发病与动脉硬化，自我修复能力下降，血管壁顺应性降低及粘膜缺损致动脉缺乏周围支持有关。这些可能是在中老年病人中易发的原因。临床上表现为间隙性反复性大量呕血、便血或柏油样大便，来势凶猛，迅速导致休克，这与本文3例表现基本一致。Dieulafoy病不同于其它胃肠道血管畸形性病变，它是由小动脉突出于粘膜表面伴有搏动性喷血或凝血块组成，其周围组织无溃疡环绕，所谓“胃粘膜下恒径动脉破裂”，与胃肠血管行走异常有关，主要来源于胃左动脉供血区的85%。恒径小动脉(Dieulafoy血管畸形)，可因胃粘膜小血管痉挛、栓塞导致粘膜血流减少、粘膜脱落坏死，使畸形血管裸露，失去外周支持，易扩张而致破裂出血，即上消化道大出血 [4] 。本文3例十二指肠球部溃疡出血合并十二指肠Dieulafoy病实属罕见。
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治疗Dieulafoy病潜在的危险是对此病认识不足，因此诊断十分重要。笔者体会:(1)对于突然反复发作的急性上消化道大出血伴有休克，近日内未用过损伤胃粘膜的药物，经输液输血后仍不能维持血压，应想到本病的可能。(2)胃切除术后排除应激性溃疡和吻合口出血等因素，出现大量呕血、便血、休克者应考虑Dieulafoy病。本文2例术前因确诊为十二指肠球部溃疡出血而行胃大部切除，但例1于术后第17d，例3于术后14d又出现上消化道大出血，都说明Dieulafoy病的潜在危险性。(3)内镜检查可提供准确的诊断依据。急诊内镜检查已被列为急性上消化道出血的首选诊断方法 [5] 。其诊断正确率高达80%～90%，并可依据出血表现，加深了对出血病因的认识。Dieulafoy病出血在内镜下可见粘膜上有喷射状出血点，或者有裸露的血管，或者看到凝血团块，冲洗后即可发现出血部位而周围粘膜完整。目前，纤维内窥镜下介入治疗，血管栓塞及手术切除病灶是主要的治疗方法。
参考文献
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1 李炜，刘茁.Dieulafoy病致消化道大出血一例.中华普通外科杂志，2002，17(5):301.
2 Baetting B，Haecki W，Lammer F，et al.Dieulafoy’s disease:Endo-scopic treatment and follow up.Gut，1993，34:1418-1421.
3 Grisendi A，Lonardo A，Gasa GO，et al.Combined endoscopic and surgiˉcal management of Dieulafoy vascular malformation.J Am Coll Surg，1994，179:182-186.
4 乔海泉，代文杰，姜洪池.Dienlafoy病研究进展.中华普通外科杂志，2000，15(3):174-176.
5 许国铭，李石.现代消化病学.北京:人民军医出版社，1998，404-406.
作者单位:314200浙江省平湖市中医院外科
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