严重胸外伤并发急性呼吸窘迫综合征25例诊治体会
【摘要】 目的 总结严重胸外伤并发急性呼吸窘迫综合征的治疗经验。方法 分析25例严重胸外伤合并急性呼吸窘迫综合征的临床表现、诊断依据、治疗措施。结果 20例痊愈，5例死亡，死亡率20%。结论 严重胸外伤合并急性呼吸窘迫综合征的治疗应采用机械正压通气为重点的综合治疗措施。
关键词 胸外伤 急性呼吸窘迫综合征 机械通气
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)16-2479-02
1987年1月～2002年12月我院治疗严重胸外伤合并急性呼吸窘迫综合征(ARDS)25例，现将诊断和治疗的初步经验报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组25例中，男18例，女7例。年龄22～65岁。全组病例均因胸外伤后出现严重呼吸困难，呼吸频率>30次/min，严重低氧血症，PaO 2 45～50mmHg，PCO 2 >45mmHg，血pH7.24～7.35，且用普通给氧方法不能纠正。其中车祸15例，重物砸伤6例，高处坠落伤4例。均有多发性肋骨骨折及浮动胸壁。13例单侧血气胸，12例双侧血气胸。9例合并锁骨骨折与肩胛骨骨折，5例合并腰椎压缩性骨折与截瘫，5例合并肝脾破裂，4例合并膈疝。全组均有不同程度的休克症状。
, 百拇医药
1.2 主要诊断依据 有严重的胸部外伤，在除外心脏、大血管及气管、大气管的损伤后，胸部创伤经处理后，用普通方法给氧仍不能纠正低氧血症及呼吸困难;胸部听诊有广泛湿性罗音;X线胸片示肺内有大片云絮状阴影;动脉血气分析可以明确诊断。
1.3 治疗方法 确诊后应紧急行气管插管接呼吸机，实施正压通气，保证充分供氧。根据病人的伤情和血气检测数据的动态变化随时调整呼吸机各项指标，并在保证呼吸的同时，及时处理休克、胸外伤和重要脏器损伤。需手术者应及时手术，非必需的检查可暂缓，以免过多搬动病人加重伤情、延误治疗。休克纠正后应控制静脉输液量，尤其是含钠液体，蛋白和血浆应按需要补给。激素不宜过多使用，应严格控制应用时间，以防引起应激性溃疡或加重感染。
2 结果
全组25例中20例痊愈，5例死亡，死亡率20%。
3 讨论
, 百拇医药
严重胸外伤合并急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的发病率为3%～18%，死亡率高达50%～76% [1] ，本组死亡率为20%。严重胸部外伤的直接暴力撞击或挤压胸部，致多根肋骨骨折和肺挫伤，造成肺组织出血水肿、通气功能、氧弥散功能和肺内分流增加，肺的顺应性下降，导致呼吸窘迫和低氧血症，常在伤后24h内发展为ARDS。
3.1 早期诊断 根据本组25例诊治经验与教训，结合文献的诊断标准 [2] ，我们认为严重胸外伤合并ARDS的早期诊断应从以下几方面考虑:(1)对严重胸部创伤的病人应想到合并ARDS这一并发症的可能，尤其对存在呼吸窘迫、缺氧的患者，一般氧疗效果不佳者，更应该想到合并ARDS的存在。由于ARDS的征象常被外伤及合并伤的症状所掩盖而不易发现，易延误诊治，因此必须严密观察病情，不要勉强以单纯胸外伤来解释ARDS症状，延误治疗时机。(2)血氧饱和度及血气分析的监测是早期诊断ARDS的重要手段。血氧饱和度的监测具有连续性、无创性的优点，便于临床观察。当患者在吸氧5L/min以上或面罩给氧时，血气分析PaO 2<60mmHg，除外心源性肺水肿所致的呼吸衰竭，就可以考虑ARDS的存在。(3)胸部X线表现为斑片状边缘模糊阴影。胸部CT对胸外伤及肺挫伤的诊断准确率明显高于X线胸片，与实际肺挫伤非常吻合，为ARDS的早期诊断创造了条件。
, http://www.100md.com
3.2 治疗 严重胸外伤患者一旦被确诊合并了ARDS，应 尽早采用机械正压呼吸，因其能克服胸壁软化，增加潮气量，有利于胸壁稳定和肋骨骨折的愈合，可有效的防止胸腔缩小和胸廓畸形。机械正压通气的具体方法和持续时间应根据病情与血气监测结果来决定。本组25例患者均给予气管插管机械通气，采用纽邦200型呼吸机，呼吸模式为同步间歇指令通气(SIMV)+呼气末正压(PEEP)，潮气量为10mg/kg，呼吸频率为12～16次/min，吸:呼(I:E)调至PaCO 2 于正常范围，PEEP从3cmH 2 O开始，最大用至8cmH 2 O，保持FiO 2 <50%、SaO 2>90%、PaO 2 >60mmHg。PEEP可增加功能残气量，防止或减轻气道和肺泡萎陷，增加肺泡氧的弥散量，升高肺泡压，减少肺毛细血管有效滤过压，有利于肺间质水肿的吸收。传统的观念是机械通气>3天者，应尽早行气管切开 [3] ，但我们认为气管切开毕竟是一种创伤，只要护理恰当，定时给气管插管放气，及时、充分吸痰，完全可以避免气管切开的创伤。本组25例应用机械通气3～10天，平均7天，无一例做气管切开。如患者对抗呼吸机，可给予镇静剂或肌松剂。
, 百拇医药
严重胸外伤合并ARDS的患者常伴有多发伤，在治疗上既要注意ARDS的处理，又要及时治疗其他合并伤及休克。大多数患者合并有血、气胸，应及时做胸腔闭式引流;合并颅脑外伤如硬膜外血肿者应及时开颅清除血肿;腹腔脏器损伤者应做开腹探查;有长骨骨折者，先简单固定，以免肺脂肪栓塞加剧ARDS的发展。
合并休克的患者，大多是出血与创伤性休克同时存在，首先应有效控制出血，快速补充有效循环血量，在快速纠正休克的同时，应严密监测中心静脉压(CVP)、血压(BP)、心率(HR)等生命指征的变化，同时考虑到肺间质水肿的存在，应严格控制晶体液量，适量给予白蛋白、血浆等胶体液，以提高血浆的胶体渗透压，待血压稳定后，应用利尿剂维持液体的负平衡。避免大量地输入库存血，以免破碎的血液成分沉积在肺血管上引起微血管栓塞，加重ARDS。
ARDS早期应用地塞米松可提高机体的应激能力，降低毛细血管的通透性，阻止炎症介质发生反应，稳定溶酶体膜;缓解小动脉和支气管痉挛，降低血管阻力，改善通气功能;促进肺泡表面活性物质的分泌，保持肺泡的稳定性，抑制ARDS后期肺纤维化的形成。本组患者均应用地塞米松20mg/d，连用3天。
, 百拇医药
预防感染，在应用抗生素的同时，进行痰培养加药敏实验，及时更换敏感抗生素。在吸痰时更应注意无菌操作。
参考文献
1 高景利，阎秀纵，马宇杰.胸外伤合并急性呼吸窘迫综合征治疗分析.中华创伤杂志，2001，17(11):692.
2 施毅，宋勇.现代呼吸系统急诊医学.北京:人民军医出版社，1998，293，293-301.
3 罗春生，张石江，景华，等.重症胸外伤致急性呼吸窘迫综合征30例.中华创伤杂志，2000，16(4):227.
(编辑小 川)
作者单位:461000河南省许昌市中心医院, http://www.100md.com(靳永欣)
关键词 胸外伤 急性呼吸窘迫综合征 机械通气
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)16-2479-02
1987年1月～2002年12月我院治疗严重胸外伤合并急性呼吸窘迫综合征(ARDS)25例，现将诊断和治疗的初步经验报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组25例中，男18例，女7例。年龄22～65岁。全组病例均因胸外伤后出现严重呼吸困难，呼吸频率>30次/min，严重低氧血症，PaO 2 45～50mmHg，PCO 2 >45mmHg，血pH7.24～7.35，且用普通给氧方法不能纠正。其中车祸15例，重物砸伤6例，高处坠落伤4例。均有多发性肋骨骨折及浮动胸壁。13例单侧血气胸，12例双侧血气胸。9例合并锁骨骨折与肩胛骨骨折，5例合并腰椎压缩性骨折与截瘫，5例合并肝脾破裂，4例合并膈疝。全组均有不同程度的休克症状。
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1.2 主要诊断依据 有严重的胸部外伤，在除外心脏、大血管及气管、大气管的损伤后，胸部创伤经处理后，用普通方法给氧仍不能纠正低氧血症及呼吸困难;胸部听诊有广泛湿性罗音;X线胸片示肺内有大片云絮状阴影;动脉血气分析可以明确诊断。
1.3 治疗方法 确诊后应紧急行气管插管接呼吸机，实施正压通气，保证充分供氧。根据病人的伤情和血气检测数据的动态变化随时调整呼吸机各项指标，并在保证呼吸的同时，及时处理休克、胸外伤和重要脏器损伤。需手术者应及时手术，非必需的检查可暂缓，以免过多搬动病人加重伤情、延误治疗。休克纠正后应控制静脉输液量，尤其是含钠液体，蛋白和血浆应按需要补给。激素不宜过多使用，应严格控制应用时间，以防引起应激性溃疡或加重感染。
2 结果
全组25例中20例痊愈，5例死亡，死亡率20%。
3 讨论
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严重胸外伤合并急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的发病率为3%～18%，死亡率高达50%～76% [1] ，本组死亡率为20%。严重胸部外伤的直接暴力撞击或挤压胸部，致多根肋骨骨折和肺挫伤，造成肺组织出血水肿、通气功能、氧弥散功能和肺内分流增加，肺的顺应性下降，导致呼吸窘迫和低氧血症，常在伤后24h内发展为ARDS。
3.1 早期诊断 根据本组25例诊治经验与教训，结合文献的诊断标准 [2] ，我们认为严重胸外伤合并ARDS的早期诊断应从以下几方面考虑:(1)对严重胸部创伤的病人应想到合并ARDS这一并发症的可能，尤其对存在呼吸窘迫、缺氧的患者，一般氧疗效果不佳者，更应该想到合并ARDS的存在。由于ARDS的征象常被外伤及合并伤的症状所掩盖而不易发现，易延误诊治，因此必须严密观察病情，不要勉强以单纯胸外伤来解释ARDS症状，延误治疗时机。(2)血氧饱和度及血气分析的监测是早期诊断ARDS的重要手段。血氧饱和度的监测具有连续性、无创性的优点，便于临床观察。当患者在吸氧5L/min以上或面罩给氧时，血气分析PaO 2<60mmHg，除外心源性肺水肿所致的呼吸衰竭，就可以考虑ARDS的存在。(3)胸部X线表现为斑片状边缘模糊阴影。胸部CT对胸外伤及肺挫伤的诊断准确率明显高于X线胸片，与实际肺挫伤非常吻合，为ARDS的早期诊断创造了条件。
, http://www.100md.com
3.2 治疗 严重胸外伤患者一旦被确诊合并了ARDS，应 尽早采用机械正压呼吸，因其能克服胸壁软化，增加潮气量，有利于胸壁稳定和肋骨骨折的愈合，可有效的防止胸腔缩小和胸廓畸形。机械正压通气的具体方法和持续时间应根据病情与血气监测结果来决定。本组25例患者均给予气管插管机械通气，采用纽邦200型呼吸机，呼吸模式为同步间歇指令通气(SIMV)+呼气末正压(PEEP)，潮气量为10mg/kg，呼吸频率为12～16次/min，吸:呼(I:E)调至PaCO 2 于正常范围，PEEP从3cmH 2 O开始，最大用至8cmH 2 O，保持FiO 2 <50%、SaO 2>90%、PaO 2 >60mmHg。PEEP可增加功能残气量，防止或减轻气道和肺泡萎陷，增加肺泡氧的弥散量，升高肺泡压，减少肺毛细血管有效滤过压，有利于肺间质水肿的吸收。传统的观念是机械通气>3天者，应尽早行气管切开 [3] ，但我们认为气管切开毕竟是一种创伤，只要护理恰当，定时给气管插管放气，及时、充分吸痰，完全可以避免气管切开的创伤。本组25例应用机械通气3～10天，平均7天，无一例做气管切开。如患者对抗呼吸机，可给予镇静剂或肌松剂。
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严重胸外伤合并ARDS的患者常伴有多发伤，在治疗上既要注意ARDS的处理，又要及时治疗其他合并伤及休克。大多数患者合并有血、气胸，应及时做胸腔闭式引流;合并颅脑外伤如硬膜外血肿者应及时开颅清除血肿;腹腔脏器损伤者应做开腹探查;有长骨骨折者，先简单固定，以免肺脂肪栓塞加剧ARDS的发展。
合并休克的患者，大多是出血与创伤性休克同时存在，首先应有效控制出血，快速补充有效循环血量，在快速纠正休克的同时，应严密监测中心静脉压(CVP)、血压(BP)、心率(HR)等生命指征的变化，同时考虑到肺间质水肿的存在，应严格控制晶体液量，适量给予白蛋白、血浆等胶体液，以提高血浆的胶体渗透压，待血压稳定后，应用利尿剂维持液体的负平衡。避免大量地输入库存血，以免破碎的血液成分沉积在肺血管上引起微血管栓塞，加重ARDS。
ARDS早期应用地塞米松可提高机体的应激能力，降低毛细血管的通透性，阻止炎症介质发生反应，稳定溶酶体膜;缓解小动脉和支气管痉挛，降低血管阻力，改善通气功能;促进肺泡表面活性物质的分泌，保持肺泡的稳定性，抑制ARDS后期肺纤维化的形成。本组患者均应用地塞米松20mg/d，连用3天。
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预防感染，在应用抗生素的同时，进行痰培养加药敏实验，及时更换敏感抗生素。在吸痰时更应注意无菌操作。
参考文献
1 高景利，阎秀纵，马宇杰.胸外伤合并急性呼吸窘迫综合征治疗分析.中华创伤杂志，2001，17(11):692.
2 施毅，宋勇.现代呼吸系统急诊医学.北京:人民军医出版社，1998，293，293-301.
3 罗春生，张石江，景华，等.重症胸外伤致急性呼吸窘迫综合征30例.中华创伤杂志，2000，16(4):227.
(编辑小 川)
作者单位:461000河南省许昌市中心医院, http://www.100md.com(靳永欣)