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精神异常者要警惕蛛网膜下腔出血
http://www.100md.com 《中国中医药报》 第2169期
     蛛网膜下腔出血为临床常见脑血管疾病,主要表现为突发头痛、呕吐、脑膜刺激征和意识障碍,而以精神异常为首发症状者较少见,极易误诊。近年来,我们共收治了蛛网膜下腔出血患者26例。值得注意的是,在上述蛛网膜下腔出血患者中,有12例是以精神异常为首发症状者,占46%,而且全部误诊。

    这些以精神异常为首发症状的患者中,男性9例、女性3例,年龄在28~72岁。他们均是经过头颅CT或腰穿检查最后确诊。发病前,有原发性高血压病史者4例、有脑动脉硬化者3例、有糖尿病者2例、有冠心病者2例。患者为12小时以内急性起病者4例,占33%;为13小时以上缓慢起病者8例,占67%。他们之中,误诊为精神分裂症者4例、老年性精神病者3例、病毒性脑炎者3例、癔病者2例。

    临床表现:所有患者均以精神异常为首发症状。他们当中,情感障碍者4例、抑郁痴呆者2例、幼稚人格表现者2例、狂躁者1例、幻听者1例、幻视者1例。脑CT检查发现9例为脑表面、颅底、脑沟及脑池有散在高密度阴影。所有患者脑脊液检查都为均匀血性。

    有一例63岁的男性典型病例,因精神异常48小时就诊。其表现为:妄想、幻听,认为有人追杀自己,精神极度紧张。疑诊精神分裂症。医生给予患者适量镇静药后,行头颅CT检查示蛛网膜下腔出血,腰穿脑脊液为均匀血性而确诊。

    发病机制:国内文献报道,在蛛网膜下腔出血患者中,年龄越大,出现精神症状的发病率越高。其精神症状的出现,往往与相对应的解剖部位损伤有关。例如,损伤左侧额前皮质下区域及右侧额前区后部可出现抑郁症状;损伤右丘脑、右颞叶和尾状核头部及双侧额叶皮质区域,可出现狂躁症状;右半球内囊后肢损伤常表现为淡漠症状;情感障碍,则多见于双侧额前叶及边缘叶损伤。蛛网膜下腔出血引起精神症状的原因是,血液进入脑脊液,导致红细胞破裂,释放出血黄素,随脑脊液在脑表面及沟池循环,损伤皮质细胞。此外,支配脑皮质的小动脉破裂出血,亦可直接压迫精神运动中枢引起精神症状。

    蛛网膜下腔出血所致精神异常的临床特点:患者病情相对较轻,病程进展较缓慢;以精神症状为首发表现,而没有蛛网膜下腔出血所特有的剧烈头痛、频繁呕吐及脑膜刺激症状;查体无明显阳性体征。

    由于这类患者的临床症状与体征均不典型,因此是误诊的主要原因。为什么患者的临床表现不典型?有如下三方面的情况。

    一是,老年人患蛛网膜下腔出血时无明显头痛。可能是由于老年人脑神经细胞衰老、功能减退,所以疼痛阈值增高所致对头痛反应迟钝。二是,老年人长期患高血压、动脉硬化,血管可有微动脉瘤产生,其破裂出血时,出血量相对较少、出血速度缓慢,所致颅内压增高不明显。三是,老年人均有不同程度的脑萎缩,所以脑室、脑池扩大增宽,相对脑内间隙扩大,可缓冲颅内压力的增高。

    蛛网膜下腔出血为脑血管病急症,如有精神症状,往往增加诊治困难,失去最佳治疗及抢救机会。我们对这类患者进行头颅CT检查,有9例呈阳性,而腰穿脑脊液检查全部为均匀血性,提示腰穿对疑有蛛网膜下腔出血的诊断有决定性意义。, 百拇医药(王惠英 臧海玉)