为何医源性膈疝易误诊
继发于食管、贲门癌手术的医源性膈疝并非罕见，但常被误诊。我们曾经手术确诊医源性膈疝患者14例，下面对其误诊原因进行分析。
在上述所有患者中：有男性11例、女3性例；年龄在47～73岁之间，平均为59.2岁；医源性膈疝并发于食管癌术后者12例、并发于贲门癌术后者2例，两类患者占同期食管、贲门手术者的0.86%。患者手术至发病时间为2个月～4年，平均12.9个月；发病至确诊时间为2天～半个月。患者在初诊时，全部误诊，分别被误诊为肠梗阻8例、急性胃肠炎2例、心绞痛2例、心肌梗死1例、左胸腔癌性积液1例；术前依然误诊者6例，占全部病例的42.9%，分别被误诊为肠梗阻3例、左胸腔癌性积液1例、急性胰腺炎1例、肠系膜血管栓塞1例。
患者的临床表现为：全部有程度不等的中上腹痛，疼痛向左肩背部放射5例。伴有恶心、呕吐12例；肛门停止排便、排气8例；胸闷、气喘、气急3例。
影像检查：患者行X线胸腹透视时，提示膈疝6例、肠梗阻4例、左胸腔积液2例、左胸术后改变2例；有8例患者摄X线胸片，其中提示膈疝4例、左胸术后改变3例、左胸腔积液1例；行钡灌肠检查10例，提示膈疝8例、未见异常2例；上消化道钡餐透视提示高位肠梗阻1例。
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所有患者均为左侧膈肌切口裂孔疝，裂孔直径2～8cm，平均5.2cm，无疝囊。部分病例同时疝入2种器官，其中疝入结肠12例、小肠4例、大网膜6例，均行复位修补术，其中4例发生疝入脏器坏死，予以切除。13例痊愈出院，1例遗有胸壁瘘。
膈疝分先天性和创伤性。食管、贲门手术等医源性因素所造成的膈疝，称为医源性膈疝。它多是由于手术经左胸切开左侧膈肌，切口周围缝合不当、结扎不牢、胃周围韧带分离不彻底，局部受牵拉、腹压增高所致。文献报道，其术前误诊率为53%～100%，病死率5.9%～50%。上述患者初诊全部误诊，术前误诊率42.9%，与文献报道相近，但无1例死亡。因此，及早明确诊断对预后至关重要。分析常见误诊原因如下。
一、对该病缺乏认识。因该病较少见、临床表现复杂、医生对之缺乏认识，易被误诊为其他急腹症、心肺胃疾患或肿瘤转移等。上述1例患者即因主要表现为心脏压迫症状，拟诊左侧癌性胸腔积液收住内科，直到发展成结肠穿孔，行X线胸部检查发现左侧气液平面才被确诊。
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二、忽视详细的体格检查。临床医生对腹痛患者易忽视胸部的检查。上述患者中，仅有1例是由于体检时发现左胸浊鼓音、呼吸音减弱、肠鸣音亢进等典型胸部体征而提示诊断进而确诊的，其余病例初诊均被医生忽视，不能及早提出疑似诊断，进一步被误诊。
三、X线胸部征象不典型。由于胸腔术后改变以及疝环小、疝入脏器少等原因，X线胸部检查有时发现不了一个或多个“短气液平”的典型征象，不能提示诊断。上述患者胸腹联合透视确诊率42.9%，X线胸片确诊率50%，部分原因是由于缺乏典型征象所致。行胸部CT检查可减少此类原因造成的误诊。
四、小肠或大网膜疝入胸腔者易被误诊。因文献报道该病全部有结肠疝入胸腔，所以外科医生常把钡灌肠作为最可靠的诊断手段，而放射科医生只有在发现结肠疝入胸腔的直接征象时才做出确切的诊断，对于小肠或大网膜疝入胸腔者则易误诊。上述患者中，有2例大网膜疝入胸腔者，术中发现横结肠被向上牵拉移位，回顾分析X线胸片时，才发现结肠由正常时的“M”型变成“帐篷”型，说明结肠位置的改变对诊断有提示价值。另外，钡灌肠会增加术中处理难度和术后并发症，只要X线胸部检查明确诊断，不应再做钡灌肠检查。
有鉴于上述误诊问题我们撰文提示，临床医生对有食管、贲门手术史，出现中上腹痛并肠梗阻或心肺受压症状者应高度怀疑该病的可能，均应详细体格检查，并向放射科医生提供详细病史和疑似诊断，以便尽早行X线胸片、CT检查，仍不能确诊时可行钡灌肠检查。放射科医生也应仔细观察患者左膈上有无异常气液平面，钡灌肠时结肠位置有无异常变化，方能及早明确诊断，避免医源性膈疝的误诊。, http://www.100md.com(钟文贵 夏曙祥)
在上述所有患者中：有男性11例、女3性例；年龄在47～73岁之间，平均为59.2岁；医源性膈疝并发于食管癌术后者12例、并发于贲门癌术后者2例，两类患者占同期食管、贲门手术者的0.86%。患者手术至发病时间为2个月～4年，平均12.9个月；发病至确诊时间为2天～半个月。患者在初诊时，全部误诊，分别被误诊为肠梗阻8例、急性胃肠炎2例、心绞痛2例、心肌梗死1例、左胸腔癌性积液1例；术前依然误诊者6例，占全部病例的42.9%，分别被误诊为肠梗阻3例、左胸腔癌性积液1例、急性胰腺炎1例、肠系膜血管栓塞1例。
患者的临床表现为：全部有程度不等的中上腹痛，疼痛向左肩背部放射5例。伴有恶心、呕吐12例；肛门停止排便、排气8例；胸闷、气喘、气急3例。
影像检查：患者行X线胸腹透视时，提示膈疝6例、肠梗阻4例、左胸腔积液2例、左胸术后改变2例；有8例患者摄X线胸片，其中提示膈疝4例、左胸术后改变3例、左胸腔积液1例；行钡灌肠检查10例，提示膈疝8例、未见异常2例；上消化道钡餐透视提示高位肠梗阻1例。
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所有患者均为左侧膈肌切口裂孔疝，裂孔直径2～8cm，平均5.2cm，无疝囊。部分病例同时疝入2种器官，其中疝入结肠12例、小肠4例、大网膜6例，均行复位修补术，其中4例发生疝入脏器坏死，予以切除。13例痊愈出院，1例遗有胸壁瘘。
膈疝分先天性和创伤性。食管、贲门手术等医源性因素所造成的膈疝，称为医源性膈疝。它多是由于手术经左胸切开左侧膈肌，切口周围缝合不当、结扎不牢、胃周围韧带分离不彻底，局部受牵拉、腹压增高所致。文献报道，其术前误诊率为53%～100%，病死率5.9%～50%。上述患者初诊全部误诊，术前误诊率42.9%，与文献报道相近，但无1例死亡。因此，及早明确诊断对预后至关重要。分析常见误诊原因如下。
一、对该病缺乏认识。因该病较少见、临床表现复杂、医生对之缺乏认识，易被误诊为其他急腹症、心肺胃疾患或肿瘤转移等。上述1例患者即因主要表现为心脏压迫症状，拟诊左侧癌性胸腔积液收住内科，直到发展成结肠穿孔，行X线胸部检查发现左侧气液平面才被确诊。
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二、忽视详细的体格检查。临床医生对腹痛患者易忽视胸部的检查。上述患者中，仅有1例是由于体检时发现左胸浊鼓音、呼吸音减弱、肠鸣音亢进等典型胸部体征而提示诊断进而确诊的，其余病例初诊均被医生忽视，不能及早提出疑似诊断，进一步被误诊。
三、X线胸部征象不典型。由于胸腔术后改变以及疝环小、疝入脏器少等原因，X线胸部检查有时发现不了一个或多个“短气液平”的典型征象，不能提示诊断。上述患者胸腹联合透视确诊率42.9%，X线胸片确诊率50%，部分原因是由于缺乏典型征象所致。行胸部CT检查可减少此类原因造成的误诊。
四、小肠或大网膜疝入胸腔者易被误诊。因文献报道该病全部有结肠疝入胸腔，所以外科医生常把钡灌肠作为最可靠的诊断手段，而放射科医生只有在发现结肠疝入胸腔的直接征象时才做出确切的诊断，对于小肠或大网膜疝入胸腔者则易误诊。上述患者中，有2例大网膜疝入胸腔者，术中发现横结肠被向上牵拉移位，回顾分析X线胸片时，才发现结肠由正常时的“M”型变成“帐篷”型，说明结肠位置的改变对诊断有提示价值。另外，钡灌肠会增加术中处理难度和术后并发症，只要X线胸部检查明确诊断，不应再做钡灌肠检查。
有鉴于上述误诊问题我们撰文提示，临床医生对有食管、贲门手术史，出现中上腹痛并肠梗阻或心肺受压症状者应高度怀疑该病的可能，均应详细体格检查，并向放射科医生提供详细病史和疑似诊断，以便尽早行X线胸片、CT检查，仍不能确诊时可行钡灌肠检查。放射科医生也应仔细观察患者左膈上有无异常气液平面，钡灌肠时结肠位置有无异常变化，方能及早明确诊断，避免医源性膈疝的误诊。, http://www.100md.com(钟文贵 夏曙祥)
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