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论治外感咳嗽
http://www.100md.com 2004年9月20日 《中国中医药报》 第2215期
     前人曾经很形象地把人体的肺比喻为一口钟,即所谓“肺体属金,譬如钟然”。外感之邪,从外撞这口钟;内伤之邪,从内撞这口钟,钟都会响。这么一个比喻,竟把咳嗽的病因病机囊括无余了。

    外感咳嗽是临床上最为常见的一个病,但是如果辨证不清,治不得法,却不易见效。有的人一咳就是十天半月,甚至还有连咳好几个月的。实际上中医治疗外感咳嗽,效果是好的,较之西医有明显的优势。现将我多年的体会,分以下几个方面陈述。

    一、外感咳嗽,当究六气

    “治嗽当分六气”,语出叶天士《临证指南医案》,证之《素问·至真要大论》“百病皆生于风寒暑湿燥火,以之化之变也”以及我的临床,觉得真是至理名言。因此外感咳嗽首当注意的是时令的变化,这是中医学的特点之一。

    一年之中六气循环往复,一年四季、十二个月、二十四个节气,有六个气候上的变化,即风、火、暑、湿、燥、寒。六气过则为淫,外感咳嗽的发生,即与六淫攸关。六淫引起的咳嗽,因邪气的性质不同而呈现不同临床表现。
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    风:发病季节多在春季,但四季均可见,多与其它病邪相兼为病(如风寒、风热、暑风)。临床特点为恶风喉痒、鼻塞、喷嚏、咳痰呈风泡状、脉浮滑,治宜辛平疏散外邪。

    寒:发病季节多在冬季,但四季均可见。临床特点为恶寒发热、无汗、咳痰清稀、脉浮紧、苔白滑,治宜辛温散邪,大忌寒凉。

    暑:发病季节在夏季。临床特点为头昏、恶风、咳嗽、小便短赤、脉浮大,治宜清暑利湿,大忌发散。

    湿:发病季节多在长夏,但四季均可见。临床特点为形寒、胸闷、腹胀、纳呆、痰多易咯出、苔腻、脉滑,治宜燥湿化痰,大忌凉润。

    燥:发病季节多在秋季,但六淫均可化燥,故四季均可见。临床特点为干咳无痰或痰少而黏不易咯出、口干、脉细数,治宜凉润或温润,大忌苦寒辛温。

    火:六淫皆可化火(热),故四季均可见。临床特点为呛咳气逆,面赤痰黄或白而胶黏、口干舌红、心烦引冷、脉滑数,治宜清热泻火,大忌辛温。
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    温热:发病季节多在春季(风温、春温),但其它季节亦可见,称做风热、肺热。临床特点为初起多兼表证,咳嗽、痰稠、咽痛、舌红、脉浮数,治宜清肺泄热,初起兼表须透达。

    俗话说“一把钥匙开一把锁”,如用一方一药去解决不同邪气引起的咳嗽,就无异于企图用一把钥匙去开所有的锁。这样,即使个别有效,也是侥幸而已。当然,强调重视时令,只是一个方面,并不是说不考虑其它诸如体质、居处环境等因素。例如虽当盛夏,因为空调、电扇开得太大,或贪凉饮冷,睡卧当风而引起的咳嗽,即当从风寒辨治,要对具体的况作具体的分析和处理。

     二、风是重要的诱发原因

    六淫之中,风是最活跃的,善行而数变,前人因此说它是“百病之长”。外感咳嗽,往往以风为先导,风与寒或热(温)合,则为风寒、风热(温);风与暑相合,则为暑风;风为阳邪,故易化燥,而燥为秋季之主气,其罹病之初,亦必兼风邪,即所谓风燥袭人,风挟温热而燥生;湿盛阳微,腠理不密,则易感风邪而致病,外风引动湿痰,而为咳嗽。如此等等,不一而足。
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    三、外感咳嗽证治

    伤风咳嗽

    即是风寒咳嗽的轻证。恶寒发热都不明显,或微恶风,喉必痒,一痒就咳,鼻必塞,咳出的痰呈风泡样,舌象一般无特殊,脉浮滑。其治宜用辛平疏解为主,稍稍佐一点降气祛痰药。所谓“平”,即既不能太温,也不要太凉之意。《内经》说:“风淫于内治以辛凉,佐以苦甘”。辛凉苦甘相合,便是平剂。顾松园疏风利肺汤(荆芥、防风、前胡、杏仁、橘红、桔梗、甘草)最好。头胀痛加薄荷,鼻塞加辛夷,痰多加浙贝,气逆加苏子,恶寒加麻黄少许,咽干加天花粉。当然,对于伤风咳嗽,止嗽散也可用,不过我总嫌百部用得太早,而祛散外邪之力亦嫌不足。肺位最高,药宜轻清,故药量不宜大,煎煮时间也不要太长,否则就会药过病所。把药物研成粗末,合匀,每用20~30g作煮散,只煎几分钟,去渣服,效果好。风咳其来也速,其去也快,如无兼挟及宿恙者,一、二服即愈。

, 百拇医药     风寒咳嗽

    风寒之邪伤人,多在冬令严寒之时,但初春天气多变,忽而春光明媚,忽而春寒料峭,使人很难适应,一不小心就受凉了。夏天虽说很热,但偏偏易于受寒,古人多责诸睡卧贪凉,今天则可外因空调冷气,内因冰水雪糕,这就应了古人“长夏善病洞泄寒中”这句话了。风寒咳嗽,或有兼恶寒,发热无汗之表证者,更多只有恶寒而无发热者,或只有背心发冷者,咳痰清稀,舌淡脉浮。其治宜辛温之药解其外,稍佐化痰降气。轻者在麻黄汤、桂枝汤二方中选择,如寒不甚,麻黄汤减桂枝,即为三拗汤;背冷即咳,叶天士常用桂枝汤去芍药加杏仁,同属辛温法而用药却有所弃取。重则宋人洪遵《集验方》之九宝汤即苏陈九宝汤(麻黄、肉桂、杏仁、甘草、苏子、陈皮、薄荷、桑白皮、大腹皮)加乌梅、生姜。此方看似用麻黄汤为底子,但麻桂用量均较轻,一般只用3g,取“轻可去实”,温肺散寒,方中桑白皮、乌梅,略同于小青龙汤之芍药、五味子,寓发中有收的意思。呕吐加半夏;痰多加苏子、白芥子。此证当然亦可用小青龙汤或射干麻黄汤,只要中外皆寒,即无痰饮宿恙者也可以用。我学习宁波范文虎先生的经验,小青龙汤除半夏外,其全的药都只用2~3g,颇验。寒咳可不可以不用麻桂?寒甚者必用,寒不甚者就可以变通。诚如明人缪仲淳说:仲景之法不可改,其用药则有时可改,淮扬荆广,虽值冬令,也不甚寒,就可以从时从地而调整用药。新安吴楚常用的温肺汤(苏叶、防风、前胡、杏仁、半夏、茯苓、生姜、桔梗、甘草、细辛)的用药就可以参考。此外寒咳也多由误治引起,最常见的就是误用、久用寒凉之剂,伤及中阳,当然这已经是内伤咳嗽,离开我的议题了。
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    此外还有一点要说明,有些寒咳表现并不典型,杏苏散、小青龙汤、华盖散大家都学过,可一到临床,遇到具体的病人,说是寒又非寒,说是热又非热,很拿捏不住。我的经验是:无热便是寒。也就是说,没有明显的热象,如舌不红,口不渴,尿不黄,就可以照寒证处理。这不是我的发明,是我从张介宾的书中学到的。

    何某,女,14岁。1996年末,忽生咳嗽,夜甚,痰多,痰成块状,即用止嗽散加味治之,服2贴毫无效果。诊其脉弦而滑,舌亦不红,病性属寒,而竟以通套方治之,南辕北辙,我之误也。温肺散寒,佐以消痰降气,用苏陈九宝汤加减(苏叶6g、陈皮6g、麻黄3g、桂枝6g、杏仁10g、灸甘草3g、清半夏10g、前胡10g、桔梗6g、茯苓10g,车前仁10g、蜜炙生姜3片)。1服即效,尽剂而愈。

    暑风咳嗽

    暑是夏天的主气。暑热同气,“在天为热,在地为暑”,但二者也有区别,热在一年四季都可见到,暑则专主于夏天。暑热挟风,袭于肺卫,也就是夏季感冒,其以咳嗽为主症者,即暑风咳。夏暑发自阳明,是说暑热由口鼻吸受,但初起仍多兼表卫症状,如头额胀痛,无汗畏风。其治宜清暑泻热,挟湿者兼用利湿,勿拘拘乎止咳,忌大发散。常用六一散加香薷、杏仁、栝楼皮、天花粉、西瓜翠衣,此叶天士药法。热盛加黑山栀、黄芩,伤阴加沙参、地骨皮,咳甚加川贝、枇杷叶。香薷,前人称之为“夏月之麻黄”,实际上它发汗作用并不强,只微微发汗,但可以化湿(其气芳香),兼“去宿水”,实为暑热挟湿证初起较理想之药。吾乡农民,夏季在农田劳作时,自采香薷煮水代茶饮,一大碗喝下去,一汗而暑湿顿消。
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    湿痰咳嗽

    其发病不惟长夏,四季均可见,病者皆多湿多痰之体,有烟酒茶嗜好者居多,平时咯痰,痰滑易出,不一定咳,咳则由风寒外邪,引动在里伏痰。其证憎寒喜暖,面色黄晦,或兼头重身痛,或兼发热,胸闷呕恶,腹胀纳呆,便溏尿少,苔腻脉滑,即丁甘仁医案所谓“外寒袭于表卫,湿痰内蕴中焦,太阳阳明为病”者。其治,在外解散风寒,在里燥湿化痰,和胃行滞,常用平胃散(苍术、厚朴、陈皮、甘草),二陈汤(半夏、茯苓、陈皮、甘草)合方,是为平陈汤。表证可加苏叶、防风、羌活、独活一、二味解外,再加白蔻、杏仁、苡仁、建曲、紫菀、前胡、枳壳、车前仁、桔梗和胃畅中,多效。犹记30年前,我在甘肃水电站工地作医生,一人罹此病证,我为之处方后即因事返川。同道赵君,见我的处方,说此非感冒之方,改用银翘散加栀子、黄芩,药后诸恙不减,咳嗽愈剧,更增腹泻不食,改用原方一、二剂即愈。读《蒲辅周医案》沈某感冒案,正与此案相似。蒲老指出,外感六淫之邪,皆可致感冒,不得执银翘一方,通治六淫外感。此湿痰咳嗽,实际上是表里兼病,也就是广义的“新感(风寒)引动伏邪(湿痰)”。湿胜则阳微,更何况苔腻、脉滑、憎寒、胸闷、腹胀纳呆者乎!
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    燥咳

    燥是秋天的主气,在北方,因天干物燥,燥咳尤为多见。如从时序而论,诚如沈目南所说“燥为次寒”。何谓“次寒”?春温、夏热、秋凉、冬寒,寒不甚即为凉。此证形似风寒,惟唇干、咽燥、舌干。可用杏苏散(杏仁、苏叶、半夏、茯苓、橘皮、甘草、枳壳、桔梗、前胡、姜枣),我常用此方合止嗽散或只取止嗽散的紫苑、百部,以增强温润止咳之功。沈氏强调燥邪属性不是火热之邪,而是“次寒”,叶天士则说秋燥很像春月风温化燥。吴鞠通来个折衷,从胜复立论,大旨胜气属凉,复气属热,而有凉燥温燥之分。证之实际,秋气凉劲肃杀,感之者即为凉燥,其治如上;若久晴无雨,又碰上“二十四个秋老虎”,感之者即为温燥。据我从南到北40年的观察,燥邪不仅出现在秋季,全年都可见,其原因很多,如居处几十层高楼,接不到地气(水泥地上泼水即干,其不燥手,加之空气污染,尤其是大城市汽车尾气的污染以及饮食积热、吸烟等),所以秋季的温燥以及其它季节的“类温燥”甚多。温燥之证多见气促,痰少而黏,音哑,喉痒,唇干,鼻干,渴喜凉饮,舌红而干,脉细数。初起或兼恶风、发热等表证。治宜清凉甘润,轻宜肺燥,药如桑杏汤(桑叶、杏仁、北沙参、象贝、栀皮、梨皮、豆豉),恶风加薄荷,热甚加连翘、石膏,咳甚咽痒加枇杷叶、栝楼,口干加天花粉、玉竹、麦冬。豆豉根本无解表作用,可去;梨皮不如将整个的梨连皮切开入煎,也可用麦门冬汤去半夏、人参加天花粉、北沙参、梨、枇杷叶。
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    温邪咳嗽

    指风温、春温以及不同时令的冬温引致的咳嗽。风温为新感,即风与温合,风挟温热;春温为伏邪,其热自里发外,也就是说,甫病则里热亢盛,热多由新感引发,所以初起都可有不同程度的表证。冬温则多属客寒包火。其证恶风、发热汗出、头痛、咳嗽、鼻干、口干或渴,或声音嘶哑,或咽痛舌红,脉浮数,右寸(肺)独大。其治宜清泻肺热,然必兼用透表,清热是针对温邪,透表的意义不仅是解除恶风、头痛症状,散热,更重要的是给病邪以出路,减削病邪对机体的损害,使病邪外解,不至深入。一般地说,风去热撤,消除了病因,咳嗽亦可随之而愈。轻者桑菊饮,重则银翘散,万友生先生主张重证可合桑菊、银翘于一方,收效较捷。实际上,两方用药都不必拘泥,更不宜原方照搬,因为两方对于肺胃郁热者,清热之力都不足,而邪在卫分,恶风寒而无汗者,即叶天士所说的“冷束”,解表之力也嫌不足。我对于温邪咳嗽,则首选麻杏石甘汤。我小时候读过的一本《温病四字诀》,就主张用此方:“风温春温,微兼表证,初起恶寒,主以麻杏”(麻杏石甘)。张锡纯则认为此方本来是温病之方,但温病忌用温药,麻杏之性皆温,所以用薄荷、蝉退换麻黄,用牛蒡子换杏仁,只保留石膏、甘草。
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    实际上,麻杏石甘汤之麻黄,在方中用量轻,其用意也不在发汗,而在宣肺;杏仁微温,更不至助热,何况还有较麻杏二味药多十倍用量的石膏呢?但我汲取了他用牛蒡子的经验,因牛蒡子外可散风热,内可利咽喉,化热痰。胸闷加枳壳、桔梗(一降一升);里热亢盛者加银花、连翘、鱼腥草、黄芩、知母、芦根;痰多加桔梗、栝楼皮、车前仁、胆星祛痰;咳剧加枇杷叶、浙贝;肺气上逆加射干、桑白皮、木蝴蝶;口干加天花粉;初起恶寒无汗应合葱豉汤,或只加葱头,表解则去之,不可再用。总之,温邪咳嗽,无论风温、春温、冬温,重点不在咳嗽,而在温邪。透之,清之,病邪去,咳嗽就不成大问题。

    蔡纳,男,9岁,春季感冒后继发右下肺炎,发热咳嗽,痰稠色黄难咯出,胸痛,舌红脉滑数。病属风温,拟清肺化痰,用麻杏石甘汤加连翘、银花、苡仁、桔梗、枳壳、郁金、黄芩、鱼腥草、虎杖、全栝楼,2剂热退,4剂咳止,继以调肺胃,化痰浊以善后。

    但痰热留连不解,亦颇费周章。痰热不去,则气化不展,所以反复发热。咳嗽不爽,痰黄而黏,胸闷,尿赤,舌红苔黄腻,脉滑数。日久阴伤,治宜清热化痰,通利三焦,俾气化得展,治节乃复,阴虚也才有可能慢慢恢复。常用小陷胸汤(黄连、半夏、栝楼仁)、千金苇茎汤(桃仁、苡仁、冬瓜仁、鲜苇茎或芦根)、温胆汤(半夏、茯苓、陈皮、枳壳、竹茹、甘草)等方化裁。胸闷加郁金、菖蒲;发热加石膏、竹叶;发热持续加黄芩,重加律草、鱼腥草;虎杖既能透表,又有清热活血,化痰通腑之力,我也常用。前面已经说过痰热久羁,其阴必伤,此际若多用滋腻,则适以助痰,所以不能早用滋腻,唯北沙参养阴而不腻滞,且有祛痰作用,可在清化痰热的同时用以护阴。律草又名拉拉秧、过沟龙、锯锯藤,乡村田野,路边荒地处处有之。最早见于《别录》,谓“主瘀血”;《唐本草》亦载,谓“主五淋”,并说“古方时亦用之”;《三因方》用治“血淋”。其性味甘苦寒,无毒,有清热、利尿、清瘀、解毒之功。不知为何,此药竟遭冷落,被挤到草药堆里去了。近世始有律草及其花“治肺结核”(叶橘泉),“肺病咳嗽,大叶肺炎”(《贵州中草药》)及呼吸道炎症、气管炎、菌痢的报道。我体会律草清肺泄热,利水活血,故用于温热性质的咳嗽是比较适宜的。但用量宜大,鲜者可用至120g(煎汤代水)。
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    郝竹英,女,68岁。1997年春节后开始出现持续发热,咳嗽痰多,被诊为“肺炎”而住院治疗。今已住院4个月,反复用过多种抗生素及激素,发热或持续,或暂退而复热,证见发热,咳嗽,痰多而黏,舌红苔厚腻,脉滑数。拟清化痰热,用小陷胸汤、千金苇茎汤、雪羹;合鱼腥草、石菖蒲、远志、莱菔子、竹沥水。10余剂后,体温渐次恢复正常,但每2个月仍有一次发热,每次持续1~2周。用原方合温胆汤、律草,约40余剂后,仅偶发低热,咳愈,痰量锐减,易方调理,至11月份终于出院。

    火热咳嗽

    如前所述,六淫皆可化火。伤寒由表及里,温病由卫入气,燥邪化火,暑风化火,痰热化火……不一而足。火为热之极,熯万物者莫过于火。其证面赤、发热、汗多、烦躁、口渴引冷、咳嗽痰少、痰色或黄或白,但无论黄痰白痰,必黏而稠,难咯出,或痰中带血,咽痛,声音嘶哑,胸痛,便秘,舌红苔黄,脉洪大滑数。古方有泻白散。泻白者,泻肺也,出自钱乙。但此方适用于小儿,而且是热势不盛者,用于火咳则病重药轻矣。但后世许多治疗火热咳嗽的方子,多从此方衍化而出,如《医学统旨》的清金化痰汤(黄芪、栀子、桑白皮、知母、贝母、桔梗、麦冬、茯苓、橘红、甘草),《景岳全书》的桑白皮汤(黄芩、黄连、桑白皮、栀子、贝母、杏仁、半夏、生姜、苏子),《医宗金鉴》的加味泻白散(黄芩、桑白皮、地骨皮、知母、贝母、麦冬、桔梗、薄荷、甘草)。但火热太盛,里热成实者,仅用清热却如扬汤止沸。凉膈散(大黄、玄明粉、甘草、栀子、连翘、黄芩、薄荷、白蜜)可收釜底抽薪之新,不治咳而咳自止。

    姚某之子,3岁,患百日咳月余,叠进中西药及鸡苦胆、大蒜糖浆不效,顿咳连连,剧则弯腰撷肚,汗、泪、涕俱下,必呕尽痰证始获片时之安,食少,骨瘦如柴,面赤身热,大便干结,脉滑数,舌红苔黄干裂。此痰热久羁之证,扬汤止沸,不如釜底抽薪,用生大黄、玄明粉、甘草合栝楼、百部、沙参、芦根,2剂大便泻下黏液如涕如唾,咳大减,易方调理,不数日而愈。, 百拇医药(何绍奇)


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