SARS的证候因素③
曹洪欣 中国中医研究院 张明雪 辽宁中医学院
虚：虚为正气虚，疾病起病之始应有正气虚。诚如《灵枢·百病始生》云：“盖无虚，故邪不能独伤人”。
正气不足，亦即“冬不藏精，春必病温”，不藏精者，乃阳气亏虚，精血津液不得潜藏，易出现防御系统障碍，引发疾病。肾不藏精，最易感受温热之邪，即“温邪独击下虚之人”，造成气阴耗伤，如明代医家张景岳所谓：“虚邪之气，害必归阴”。平素阴虚之人易感温邪而致病，与西医所谓免疫能力下降相仿。
SARS患者急性进展期，由于疫邪的毒力较强，易损正气，亦即湿热疫毒，耗伤气阴。正气抗邪的能力衰减，脏腑功能活动下降，尤其是气虚更为明显。加之长时间大剂量使用抗生素及糖皮质激素，极易损伤脾胃，形成脾胃气虚，运化失职，气血化生乏源，终致正气无力驱邪外出。因此，正虚邪恋，气阴两伤是SARS恢复期常见证候。
从临床观察来看，白细胞降低，血小板减少，T淋巴细胞亚群绝对值下降，氧分压、氧饱和度低，致疾病初起即见乏力；发病后动则喘促、气短、乏力不解、自汗、少气懒言、纳少，舌淡胖有齿痕和颧红、五心烦热、盗汗、心悸等气阴两虚证。这些临床表现反映了SARS起病之初就有正气虚，病至后期，热势虽退，但余邪未能尽去，机体仍未恢复正常，毒邪仍能继续损伤机体正气，导致气虚、阴虚或气阴两虚。因此气阴两虚贯穿于整个病程，也是SARS病变迅速，病势危重，迁延不愈的癥结所在。
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伏邪：根据温病发病后的证候表现是以里热证为主，还是以热证为主，可将温病分为伏气温病与新感温病两类。所谓伏气温病，也可简称为“伏温”，即感邪后伏藏体内，过时而发的一类外感热病。起病时病位在里，以里证为重心。
SARS的致病因素应属于伏气温病和外感温病，其发病特点不同于新感温病之病发于表。
《内经》中有云：“冬伤于寒，春必病温”，即冬季感受风寒，伏藏于体内，迨至春天发为春温，而病因衍生为温热病邪。临床实践证明本病具备“伏寒化温”之特点，与历代医家之“伏邪”学说较为一致。临床上有两点理由支持这一结论：一为病以里热证为必见证，里热证是伏气温病说临床验证的第一要素。二为起病即现里证，病发于里，邪郁气分或营分，其传变趋势或是由里达表，或是里热内陷，发病急，传变快，病情重。叶天士在《三时伏气外感篇》中就邪伏少阴学说言：“春温一证，由冬令收藏未固，昔人以冬寒内伏，藏于少阴，入春发于少阳，以春木应肝胆也。”从不同角度对伏邪之发病做了论述，其发病特点有别于新感温病之病发于表。三为本次广东省发病体现了南岭温病“发热兼有挟湿”的临床特点。湿伏膜原，热处湿中，湿遏热伏，胶结难解，与“伏暑”非常相似。即人体感受盛夏的暑热、暑湿病邪后，邪气可以伏藏于人体某一部位，迨至深秋发为秋月伏暑，至初冬变为冬月伏暑。正如俞根初《通俗伤寒论》所说：“夏伤于暑，被湿所遇而蕴伏，至深秋霜降及立冬前后，为外寒搏动而触发，邪伏膜原而气分者，病轻而浅，邪舍于营分而在血分者，病深而重”。
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通过观察SARS的临床证候特征，不难发现其致病特点有三：①里热偏盛：发病1～4天内即以高热、烦躁、咳嗽、舌红苔黄厚、脉洪数为主候。病发7天左右如热不退，将进一步里传，见身灼热、躁扰、心悸不宁、舌红绛、苔黄白或少苔，或以气营两燔为主证。②易耗伤阴液：出现烦渴、溲赤、便干、舌红、苔黄燥，多于病情进展至中期或恢复期出现。③病情变化快：热象可于1～2天的平台期后再度出现高热，进入极期。根据以上致病特点，其病因按照从证审因，即辨证求因的原则，为“伏寒化温”之属。
由此可见，SARS病因应当是先有体内伏邪，复加外感时邪疫毒而发病，其由里达外的病机是确认伏气的第一步，而临床采取清泄里热的手法能减轻病势，阻断病变进程，也进一步验证了“伏邪致病”为本病证候因素这一结论的正确性。
情志：SARS的证候因素是互相联系，互相影响的。西医学已经认识到心理失衡影响机体免疫力，导致抵抗力下降；若按中医理论认为情志不畅易使肝失疏泄、条达而致肝气郁结，气机升降失调，脏腑不和，气化受阻，气不行则血不运，血行不畅，气血不得交换，则血滞成瘀，毒自内生，致使机体正气不足，卫外不固，营阴失守，御邪能力减退，即所谓“邪虽自外来，其无毒者不入”。
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由于SARS是一种新发现的烈性传染病，部分病人出于对本病的恐惧和处在被隔离状态，在急性期就存在一定程度的心理问题并表现出一些精神症状。有些医务人员平素阴阳平和，体质健康，因为接触大量SARS疫毒，加之精神压力大，工作疲劳，心理紧张，也会耗损正气，“至虚之处，便是客邪之所”，故有许多医护感染者。同样条件下也有许多人未发病，此与加强防护、调畅情志、保持平和的心理态势不无关系。因此，情志因素作为SARS证候因素之一，影响着发病与病情演变。
综上所述，疫毒是始动因素，贯穿本病全程；热毒缘于疫邪侵袭机体，与湿邪交炽而相搏，化火成毒而致热毒炽盛，热毒损伤络脉，致血溢脉外，离经之血不得及时消散，形成瘀血，阻滞络道，血脉不通，遂生瘀毒；瘀则血运障碍，络脉受累突出，“血不行则化为水”，水湿闭阻肺络，伤及肺气，肺之宣降、治节失常。热毒致瘀，瘀毒致湿，疫毒挟湿客于肺卫，外湿与内湿相引，合而为湿毒，湿属阴邪，黏滞不去，困遏气机，损伤阳气。热、毒、湿、瘀，互相搏结，伐伤正气，损伤阴津；病情迁延，邪气不去，复耗气阴，脏腑受累，则正气愈虚，愈无力祛邪，疫邪痹阻肺络，郁久化热，热邪鸱张，更戕气竭阴。如此恶性循环，则病难向愈。究其病变实质，当属本虚标实。本虚责之气阴两虚，标实为痰热、疫毒、湿浊、瘀血。而SARS疫邪侵犯人体易于化热生痰成毒致瘀，故邪盛正虚，贯穿疾病的始终。由此可见，正确认识SARS基本证候因素——热、毒、湿、瘀、虚，将有助于今后分析SARS及其他疫病的病因、病机、病性、病位及病势，从而揭示其病变机理和演变规律。③(为"863计划"课题相关论文)<全文完>, http://www.100md.com
虚：虚为正气虚，疾病起病之始应有正气虚。诚如《灵枢·百病始生》云：“盖无虚，故邪不能独伤人”。
正气不足，亦即“冬不藏精，春必病温”，不藏精者，乃阳气亏虚，精血津液不得潜藏，易出现防御系统障碍，引发疾病。肾不藏精，最易感受温热之邪，即“温邪独击下虚之人”，造成气阴耗伤，如明代医家张景岳所谓：“虚邪之气，害必归阴”。平素阴虚之人易感温邪而致病，与西医所谓免疫能力下降相仿。
SARS患者急性进展期，由于疫邪的毒力较强，易损正气，亦即湿热疫毒，耗伤气阴。正气抗邪的能力衰减，脏腑功能活动下降，尤其是气虚更为明显。加之长时间大剂量使用抗生素及糖皮质激素，极易损伤脾胃，形成脾胃气虚，运化失职，气血化生乏源，终致正气无力驱邪外出。因此，正虚邪恋，气阴两伤是SARS恢复期常见证候。
从临床观察来看，白细胞降低，血小板减少，T淋巴细胞亚群绝对值下降，氧分压、氧饱和度低，致疾病初起即见乏力；发病后动则喘促、气短、乏力不解、自汗、少气懒言、纳少，舌淡胖有齿痕和颧红、五心烦热、盗汗、心悸等气阴两虚证。这些临床表现反映了SARS起病之初就有正气虚，病至后期，热势虽退，但余邪未能尽去，机体仍未恢复正常，毒邪仍能继续损伤机体正气，导致气虚、阴虚或气阴两虚。因此气阴两虚贯穿于整个病程，也是SARS病变迅速，病势危重，迁延不愈的癥结所在。
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伏邪：根据温病发病后的证候表现是以里热证为主，还是以热证为主，可将温病分为伏气温病与新感温病两类。所谓伏气温病，也可简称为“伏温”，即感邪后伏藏体内，过时而发的一类外感热病。起病时病位在里，以里证为重心。
SARS的致病因素应属于伏气温病和外感温病，其发病特点不同于新感温病之病发于表。
《内经》中有云：“冬伤于寒，春必病温”，即冬季感受风寒，伏藏于体内，迨至春天发为春温，而病因衍生为温热病邪。临床实践证明本病具备“伏寒化温”之特点，与历代医家之“伏邪”学说较为一致。临床上有两点理由支持这一结论：一为病以里热证为必见证，里热证是伏气温病说临床验证的第一要素。二为起病即现里证，病发于里，邪郁气分或营分，其传变趋势或是由里达表，或是里热内陷，发病急，传变快，病情重。叶天士在《三时伏气外感篇》中就邪伏少阴学说言：“春温一证，由冬令收藏未固，昔人以冬寒内伏，藏于少阴，入春发于少阳，以春木应肝胆也。”从不同角度对伏邪之发病做了论述，其发病特点有别于新感温病之病发于表。三为本次广东省发病体现了南岭温病“发热兼有挟湿”的临床特点。湿伏膜原，热处湿中，湿遏热伏，胶结难解，与“伏暑”非常相似。即人体感受盛夏的暑热、暑湿病邪后，邪气可以伏藏于人体某一部位，迨至深秋发为秋月伏暑，至初冬变为冬月伏暑。正如俞根初《通俗伤寒论》所说：“夏伤于暑，被湿所遇而蕴伏，至深秋霜降及立冬前后，为外寒搏动而触发，邪伏膜原而气分者，病轻而浅，邪舍于营分而在血分者，病深而重”。
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通过观察SARS的临床证候特征，不难发现其致病特点有三：①里热偏盛：发病1～4天内即以高热、烦躁、咳嗽、舌红苔黄厚、脉洪数为主候。病发7天左右如热不退，将进一步里传，见身灼热、躁扰、心悸不宁、舌红绛、苔黄白或少苔，或以气营两燔为主证。②易耗伤阴液：出现烦渴、溲赤、便干、舌红、苔黄燥，多于病情进展至中期或恢复期出现。③病情变化快：热象可于1～2天的平台期后再度出现高热，进入极期。根据以上致病特点，其病因按照从证审因，即辨证求因的原则，为“伏寒化温”之属。
由此可见，SARS病因应当是先有体内伏邪，复加外感时邪疫毒而发病，其由里达外的病机是确认伏气的第一步，而临床采取清泄里热的手法能减轻病势，阻断病变进程，也进一步验证了“伏邪致病”为本病证候因素这一结论的正确性。
情志：SARS的证候因素是互相联系，互相影响的。西医学已经认识到心理失衡影响机体免疫力，导致抵抗力下降；若按中医理论认为情志不畅易使肝失疏泄、条达而致肝气郁结，气机升降失调，脏腑不和，气化受阻，气不行则血不运，血行不畅，气血不得交换，则血滞成瘀，毒自内生，致使机体正气不足，卫外不固，营阴失守，御邪能力减退，即所谓“邪虽自外来，其无毒者不入”。
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由于SARS是一种新发现的烈性传染病，部分病人出于对本病的恐惧和处在被隔离状态，在急性期就存在一定程度的心理问题并表现出一些精神症状。有些医务人员平素阴阳平和，体质健康，因为接触大量SARS疫毒，加之精神压力大，工作疲劳，心理紧张，也会耗损正气，“至虚之处，便是客邪之所”，故有许多医护感染者。同样条件下也有许多人未发病，此与加强防护、调畅情志、保持平和的心理态势不无关系。因此，情志因素作为SARS证候因素之一，影响着发病与病情演变。
综上所述，疫毒是始动因素，贯穿本病全程；热毒缘于疫邪侵袭机体，与湿邪交炽而相搏，化火成毒而致热毒炽盛，热毒损伤络脉，致血溢脉外，离经之血不得及时消散，形成瘀血，阻滞络道，血脉不通，遂生瘀毒；瘀则血运障碍，络脉受累突出，“血不行则化为水”，水湿闭阻肺络，伤及肺气，肺之宣降、治节失常。热毒致瘀，瘀毒致湿，疫毒挟湿客于肺卫，外湿与内湿相引，合而为湿毒，湿属阴邪，黏滞不去，困遏气机，损伤阳气。热、毒、湿、瘀，互相搏结，伐伤正气，损伤阴津；病情迁延，邪气不去，复耗气阴，脏腑受累，则正气愈虚，愈无力祛邪，疫邪痹阻肺络，郁久化热，热邪鸱张，更戕气竭阴。如此恶性循环，则病难向愈。究其病变实质，当属本虚标实。本虚责之气阴两虚，标实为痰热、疫毒、湿浊、瘀血。而SARS疫邪侵犯人体易于化热生痰成毒致瘀，故邪盛正虚，贯穿疾病的始终。由此可见，正确认识SARS基本证候因素——热、毒、湿、瘀、虚，将有助于今后分析SARS及其他疫病的病因、病机、病性、病位及病势，从而揭示其病变机理和演变规律。③(为"863计划"课题相关论文)<全文完>, http://www.100md.com