应用颈部扩张皮肤皮管转移治疗烧伤后耳廓缺损(2)
4.1 应用颈部扩张皮瓣皮管成形并转移进行外耳再造的优点：外耳再造的供皮区应当符合如下要求：颜色相近，皮肤较薄，有充足的血液供应，尽量减少手术次数和难度，供区瘢痕不宜较大。在耳后乳突区的皮肤不能应用的情况下，应用颈部扩张皮瓣形成皮管作为供皮区符合以上的要求。颈部的皮肤与耳后皮肤颜色和质地都较为相似，扩张后的皮瓣更薄，使得再造耳的轮廓更为清楚，形态更为逼真。扩张后的皮瓣血供更加丰富，可以提供1∶3甚至更高的皮瓣长宽比。而且颈部临近耳后，皮管可直接转移到耳后，最大限度的减少了手术次数和难度。耳后乳突区的皮肤血供来自耳后动脉和颞浅动脉，且两者之间存在丰富的吻合支。只要耳后动脉和(或)颞浅动脉未受损伤，耳后区的血运就有保障，皮管转移后就能够顺利成活。扩张后的皮瓣在形成皮管后能够直接缝合，无需植皮，供区不会遗留创面和较大的瘢痕。
4.2 支架材料的选择：先天性小耳患者进行外耳再造的经验已经证明，自体肋软骨是外耳再造中支架材料的最佳选择。自体肋软骨支架易于雕刻，无排异反应，外露的可能低，只要成活，基本不会发生吸收和变形。但成人的肋软骨大多已钙化，柔韧性差，不易雕刻和塑形，术后容易发生吸收和变形。对于此类患者，Medpor支架是适合的选择[7]。Medpor支架是一种医用高分子聚乙烯材料，组织相容性良好，有一定的强度和弹性，无系统、组织和细胞毒性，不受患者肋软骨发育和钙化情况的限制。刘毅[8]等也曾采用硅胶作为支架材料。但采用人工材料作为支架也有一定的缺点。因材料偏硬，不耐外伤和摩擦，受伤后会引起慢性炎症反应，发生支架外露。支架外露最易发生于受力和皮瓣血运不佳部位，重在预防。预防措施主要有：①覆盖支架的筋膜瓣要有足够的长宽比，要有一定的厚度，保证充足的血运；尽量覆盖全部支架，避免皮肤与支架直接接触；缝合时张力适当，不宜过大；②覆盖筋膜瓣的皮肤亦要有足够的长宽比，张力适当，不能过紧；③包扎时压力适当，不能过紧；④血肿和感染是支架外露的重要诱因，置放引流管，术后预防性应用抗生素很有必要；⑤注意防护，勿受外伤。一旦出现支架外露，可以应用颞部或枕部的筋膜瓣覆盖外露处支架，然后植皮进行修复。
, 百拇医药
4.3 筋膜瓣的选择：根据供血血管的不同，筋膜瓣可分为颞浅筋膜瓣、乳突筋膜瓣和枕筋膜瓣。此三种筋膜瓣血运良好，之间存在丰富的吻合支。均可以用来覆盖支架和修复支架外露。目前应用最广泛的仍是乳突筋膜瓣。庄洪兴教授选择以耳后动脉为蒂的乳突筋膜瓣行外耳再造术，认为该方法操作简单，再造外耳不臃肿、形态逼真，是外耳再造术中筋膜瓣的良好选择[9]。选择哪种筋膜瓣主要取决于术者术前的评估，首选血运好的筋膜瓣。术者自己的偏好和熟悉程度也是选择的决定因素之一。
4.4 此方法的缺点和应注意的问题：此方法的缺点主要是：手术次数较多，较为繁琐，治疗时间也较长。治疗过程中，应注意由于耳后为瘢痕组织，血运较差，皮管转移至耳后时，建立可靠的血运也需要更多的时间。此外，外耳再造术后，由于皮瓣肿胀，再造耳外形较为臃肿，应与患者沟通，以免引起纠纷。
综上所述，利用颈部扩张皮瓣形成皮管并转移进行外耳再造，对于耳周尤其是颈部存有一定量的正常皮肤，且健侧耳正常的患者，是一种较好的治疗方法，值得临床应用和推广。
, 百拇医药
[参考文献]
[1]Kong FH,Chu HY,Han ZR.Experience in the plastic repair of the burned ear[J]. Chin Medic J,1966,85:47-53.
[2]Akin S. Burned ear reconstruction using a prefabricated free radial forearm flap[J]. J Reconstr Microsurg, 2001,17(4):233-236.
[3]El-Khatib HA, Al-Basti HB, Al-ghoul A. Subtotal reconstruction of the burned auricle[J]. Burns,2005 May,31(2):230-235.
, 百拇医药
[4]Bhandari PS. Total ear reconstruction in post burned deformity[J]. Burns, 1998, 24(7):661-670.
[5]杨庆华，庄洪兴，罗家麟,等.应用扩张的耳后瘢痕瓣行外耳再造术[J]. 中华整形外科杂志，2002，18：179-180.
[6]张本寿，林子豪，赵跃中.应用Medpor支架Ⅰ期耳廓再造[J].中国美容医学，2004,13(4):455-456.
[7]Wellisz T. Reconstruction of the burned external ear using a Medpor porous polyethylene pivoting helix framework[J]. Plast Reconstr Surg,1993,91(5):811-818.
[8]刘 毅，张绪生，张鲜英.外伤性部分耳廓缺损的手术治疗[J].中国美容医学，2007,16(7):925-927.
[9]全玉竹，庄洪兴，赵延勇,等.乳突筋膜皮瓣在临床外耳再造术中的应用[J].中国美容医学，2006,15(8):923-924.
[收稿日期]2008-03-19[修回日期]2008-07-05
编辑/张惠娟, http://www.100md.com(张致媛 赵延勇 蒋海越 庄洪兴 杨庆华 牛兆河 王艳梅)
4.2 支架材料的选择：先天性小耳患者进行外耳再造的经验已经证明，自体肋软骨是外耳再造中支架材料的最佳选择。自体肋软骨支架易于雕刻，无排异反应，外露的可能低，只要成活，基本不会发生吸收和变形。但成人的肋软骨大多已钙化，柔韧性差，不易雕刻和塑形，术后容易发生吸收和变形。对于此类患者，Medpor支架是适合的选择[7]。Medpor支架是一种医用高分子聚乙烯材料，组织相容性良好，有一定的强度和弹性，无系统、组织和细胞毒性，不受患者肋软骨发育和钙化情况的限制。刘毅[8]等也曾采用硅胶作为支架材料。但采用人工材料作为支架也有一定的缺点。因材料偏硬，不耐外伤和摩擦，受伤后会引起慢性炎症反应，发生支架外露。支架外露最易发生于受力和皮瓣血运不佳部位，重在预防。预防措施主要有：①覆盖支架的筋膜瓣要有足够的长宽比，要有一定的厚度，保证充足的血运；尽量覆盖全部支架，避免皮肤与支架直接接触；缝合时张力适当，不宜过大；②覆盖筋膜瓣的皮肤亦要有足够的长宽比，张力适当，不能过紧；③包扎时压力适当，不能过紧；④血肿和感染是支架外露的重要诱因，置放引流管，术后预防性应用抗生素很有必要；⑤注意防护，勿受外伤。一旦出现支架外露，可以应用颞部或枕部的筋膜瓣覆盖外露处支架，然后植皮进行修复。
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4.3 筋膜瓣的选择：根据供血血管的不同，筋膜瓣可分为颞浅筋膜瓣、乳突筋膜瓣和枕筋膜瓣。此三种筋膜瓣血运良好，之间存在丰富的吻合支。均可以用来覆盖支架和修复支架外露。目前应用最广泛的仍是乳突筋膜瓣。庄洪兴教授选择以耳后动脉为蒂的乳突筋膜瓣行外耳再造术，认为该方法操作简单，再造外耳不臃肿、形态逼真，是外耳再造术中筋膜瓣的良好选择[9]。选择哪种筋膜瓣主要取决于术者术前的评估，首选血运好的筋膜瓣。术者自己的偏好和熟悉程度也是选择的决定因素之一。
4.4 此方法的缺点和应注意的问题：此方法的缺点主要是：手术次数较多，较为繁琐，治疗时间也较长。治疗过程中，应注意由于耳后为瘢痕组织，血运较差，皮管转移至耳后时，建立可靠的血运也需要更多的时间。此外，外耳再造术后，由于皮瓣肿胀，再造耳外形较为臃肿，应与患者沟通，以免引起纠纷。
综上所述，利用颈部扩张皮瓣形成皮管并转移进行外耳再造，对于耳周尤其是颈部存有一定量的正常皮肤，且健侧耳正常的患者，是一种较好的治疗方法，值得临床应用和推广。
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[参考文献]
[1]Kong FH,Chu HY,Han ZR.Experience in the plastic repair of the burned ear[J]. Chin Medic J,1966,85:47-53.
[2]Akin S. Burned ear reconstruction using a prefabricated free radial forearm flap[J]. J Reconstr Microsurg, 2001,17(4):233-236.
[3]El-Khatib HA, Al-Basti HB, Al-ghoul A. Subtotal reconstruction of the burned auricle[J]. Burns,2005 May,31(2):230-235.
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[5]杨庆华，庄洪兴，罗家麟,等.应用扩张的耳后瘢痕瓣行外耳再造术[J]. 中华整形外科杂志，2002，18：179-180.
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[8]刘 毅，张绪生，张鲜英.外伤性部分耳廓缺损的手术治疗[J].中国美容医学，2007,16(7):925-927.
[9]全玉竹，庄洪兴，赵延勇,等.乳突筋膜皮瓣在临床外耳再造术中的应用[J].中国美容医学，2006,15(8):923-924.
[收稿日期]2008-03-19[修回日期]2008-07-05
编辑/张惠娟, http://www.100md.com(张致媛 赵延勇 蒋海越 庄洪兴 杨庆华 牛兆河 王艳梅)