单纯铜针留置和铜针留置结合环形缝扎治疗脉管畸形(2)
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Key words: vascular malformation; vein malformation;copper needle;vascular anomalies;treatment; embolization
脉管性疾病是临床常见的皮肤脉管病变，1982年，Mulliken等[1]根据血管内皮细胞的增殖特点，将脉管性疾病分为血管瘤和脉管畸形二大类，这种分类方法有利于治疗方法的选择,并于1996年为国际脉管性疾病研究学会(International Society for the Study of Vascular Anomalies, ISSVA)所推崇[2]。血管瘤以血管内皮细胞增殖为特征，是血管真性肿瘤；脉管畸形为微静脉或静脉、淋巴管、动脉、混合脉管的异常扩张和沟通，是脉管发育畸形。l993年3月～2010年3月，笔者科室应用铜针留置、铜针留置结合环形缝扎治疗脉管畸形46例，取得了较好效果，现对其临床应用进行回顾性总结。
1 临床资料
本组患者46例，其中男14例，女32例，年龄12～56岁。脉管畸形分类：静脉畸形43例，动静脉畸形3例。病变部位：面颈部34例，上肢6例，下肢4例，躯干2例。病变面积24～780cm2，其中1例静脉畸形广泛分布整个左上肢及胸部。铜针留置数目16～49枚。铜针留置5～8天，患儿不宜超过1周。治疗1～3 次，其中第1次治疗41例，第2次治疗4例，第3次治疗1例，再次治疗至少间隔6个月。
2 治疗方法
2.1 铜针制备：选用直径1.0～3.0mm的工业铜丝，截成长5～10cm，将一端打磨成尖，另一端弯成圆形制成铜针(见图1)，用砂纸擦去氧化层，使纯铜外露，行高压灭菌2次后备用。
2.2 铜针留置方法：依据脉管畸形的部位、形态、范围、深浅分别采取单纯铜针留置、铜针留置加环形缝扎两种方法进行治疗。
2.2.1单纯铜针留置术：35例患者，根据患者情况，选用适当麻醉。麻醉满意后，常规消毒铺巾，将备用铜针再用灭菌砂纸擦亮、露出纯铜，浸入75%酒精内备用。美兰标记病变范围，用12号或16号注射针头在病变外缘的正常皮肤处刺孔，将备用铜针由刺孔刺入，使铜针由病变周边向中心刺入直达病变血窦内，此时可明显感到窦内落空感和纤维间隔的阻力感，深度约3～5cm，每隔1～2cm刺入一针，将针的另一端外露留置。外露铜针部分以酒精纱布分隔包绕、包裹，局部棉纱、棉垫敷料适当加压包扎。必要时可重复治疗，一般至少间隔6个月。
2.2.2 铜针留置加环形缝扎：11例患者，麻醉满意后，按预定设计位置，以粗三角针，用4-0或7-0丝线贯穿病变深面，每隔0.3～0.5cm进行环形间断结扎缝合，将脉管畸形阻隔在固定区域内，环扎后将铜针刺入脉管畸形血窦内。
2.3 铜针留置后局部反应：麻醉消失后，患者局部出现肿胀、胀痛，一般铜针留置后6h左右开始呈现轻度炎症反应，1～2天内局部轻、中度水肿、发热、压痛明显，3～4天局部水肿、胀痛明显加重，4～6天针孔处有淡黄色无臭性分泌物流出，1周左右针孔处可流出无菌性坏死的血栓样物，坏死的血栓样物自针孔周围溢出明显并且铜针有明显松动时，即可拔除铜针。拔针后，坏死物质流出较多，水肿迅速消退，疼痛明显减轻。拔针数天后可挤出坏死组织及血液混合物，逐日减少，红肿随之消退，针孔创面开始愈合。
2.4 铜针留置后全身反应：留置铜针期间患者体温一般在38.0℃～38.5℃，有时可达39℃或更高，部分患者出现乏力、食欲不振、恶心、呕吐等症状，个别患者出现面色口唇苍白。根据留置铜针的数量可持续3～7天，偶有高热、皮疹、瘙痒等过敏症状，对症处理后缓解。
2.5 术后处理：铜针治疗后根据患者情况，可给予如下处理：①术后严密监护生命体征；②常规给予抗生素预防感染及补充液体5～7天；③必要时给止痛药或镇静剂等进行对症治疗；④体温在38.0℃～38.9℃，可用物理降温，鼓励患者多饮水，必要时可注射柴胡、安定等，体温超过39℃可静脉点滴地塞米松 5～10 mg；⑤术后7天左右铜针松动，针孔处有脓血样分泌物流出，即可拔除铜针；⑥定期换药，挤出坏死组织及血凝块，加压包扎至针孔创面愈合；⑦病变缝扎者术后8～14天拆除缝扎线；⑧针孔创面愈合后继续弹力织物加压包扎3～6个月。
2.6 血清铜及肝功能检测：对同意取血、一次留置铜针达38、40、41、43、47及49枚的6例脉管畸形患者，在铜针治疗前及铜针治疗5天后分别取静脉血，采用美国Perkin-Elmer公司ICP/6500型原子吸收分光光度计进行血清铜测定，同时进行肝功能检测。数据结果采用SPSS 13.0 软件，进行统计学分析，P>0.05表示差异无显著性意义。
2.7 临床治疗效果评价：参考Achauer等[3]制定的方法，基于脉管畸形体积和质地的改善，将临床治疗效果评价分为四级：I级(差)：瘤体缩小0%～25%；II级(中)：瘤体缩小26%～50%；III级(好)：瘤体缩小51%～75%；IV级(优)：瘤体缩小76%～100%。
3 结果
3.1 临床治疗效果：本组治疗患者46例，术后获随访6～24个月。治疗效果：I级(差) 3例，占6.5%；II级(中) 11例，占23.9%；III级(好) 27例，占58.7%；IV级(优) 5例，占10.9%。总有效患者(包括中、好和优)43例，占93.5%(见图2～3)。
3.2 血清铜检测结果：铜针治疗前、后血清铜检测结果见表1，统计学分析结果显示，铜针治疗前、后比较差异无显著性意义( P>0.05)。
3.3 肝功能检测结果：铜针治疗前、后血清丙氨酸氨基转移酶、谷草转氨酶活性变化见表2～3，统计学分析结果显示，铜针治疗前、后比较差异均无显著性意义(P>0.05)。
4 讨论
脉管性疾病(vascular anomalies)包括血管瘤(hemangioma)和脉管畸形(vascular malformations)两大类。脉管畸形按照组织结构分为毛细血管畸形(又称为微静脉畸形)、静脉畸形、淋巴管畸形、动脉畸形及混合畸形，按照血液动力学分为高流量脉管畸形和低流量脉管畸形，不同类型的脉管畸形治疗方案不同。过去文献上对其命名和分类一直比较混乱[4]，治疗方法也不统一，在Mulliken分类的基础上 ......
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