CSL评估腭帆提肌重建术修复大龄腭裂患者的语音效果(3)
患者由于语音清晰度差，为形成清晰的语音，患者不自觉用舌、鼻腔及咽部造成腭咽闭合。随着年龄增长，形成了不良的发音习惯，逐渐构成腭裂患者特殊的代偿型构音障碍。这种构音障碍在即使术后获得正常的腭咽闭合，也难以改变，给大龄腭裂的治疗带来更大的困难[8]。
3.2大龄腭裂患者手术方式的选择：腭咽闭合主要是指发音时软腭与咽喉壁之间的结合，两者结合广泛、紧密才能达到完善的腭咽闭合。在此基础上，如果软腭肌肉能协调运动，即可发出清晰的语音[9]，大龄腭裂患者由于软腭过短，对术者及手术方式的要求尤其高。手术不但要关闭裂隙，还要考虑软腭肌肉的功能。软腭主要功能肌肉有腭帆提肌、腭帆张肌、及悬雍垂肌。腭帆提肌收缩使软腭向后上方靠拢咽侧壁，肌环上抬在软腭中、后1/3交界区最为显著，达到腭咽闭合[10]。所以腭帆提肌的重建修复是腭裂修复术最重要的一环，理论上腭帆提肌重建术能促进软腭的运动度，改善患者的腭咽闭合功能。
本研究应用CSL评估分析患者语音，术后单元音[e]、[i]、[o]、[u]F2、F3平均值明显高于术前，且腭帆提肌重建组术后也明显高于兰氏组，差异有统计学意义(P<0.05)。
Sommerland教授认为，腭裂手术应尽量不做两侧松弛切口，以免暴露上颌骨骨面，影响上颌骨的发育[11]。大量的研究表明，Sommerland腭帆提肌修复术术后穿孔率明显高于传统手术，能减轻中线缝合的张力[12]。为此，笔者在修复大龄腭裂时，常规做松弛切口。
3.3不同手术方式改善大龄腭裂患者语音功能的效果评价：患者手术的目的是改善语音，能发出清晰的语音。近三十年，随着腭裂成形术的不断改进与更新，腭裂术后语音功能逐渐成为评价手术效果的最直接的方式[13]。目前，有主观及客观两种评估语音的方法。临床上，对患者语音清晰度的评估仍以主观评估为主，其设备要求简单，任何医院和机构均可实行。但因其主观性太强，评估结果存在一定的误差。客观评估主要是应用声学分析技术分析患者声学特点，并用计算机数字成像技术直观描述患者声学特点。因其直观，操作方便，较主观语音分析正确性更好，不受主观影响。CSL评估语音技术主要是对单音节的频率进行分析、测量，定量比较患者语音的差异，逐渐成为主流的语音评估方法。患者发元音的清晰度不受其它音素的影响，从声学特征看，发元音时声音响亮且清晰，因而元音已成为语音学家及语音病理学家评价腭裂语音的最佳材料[14]。马思维、文抑西等通过元音[i]的测试，发现在不同腭裂类型间存在差别[15]。
本研究应用主观语音清晰度表，评估单侧完全性腭裂患者术后及C组的语音清晰度，剔除了其他类型的腭裂，以免腭裂类型不同而影响患者的语音功能。结果显示，A组术后语音清晰者的比例为73.7%，B组的比例为40.0%。可见，腭帆提肌重建术能显著提高患者语音清晰度，优于兰氏法。客观CSL评估患者发单元音的共振峰频率值，SPSS17.0统计软件分析前三个共振峰F1、F2、F3的平均值。结果示：A组术后F2、F3平均值与兰氏组术后比较，差异明显(P<0.05)，前者F2、F3平均值明显高于后者，但低于正常组。在语音评估中，我们采用VS-99CSL提取单语音的共振峰频率(F1、F2、F3)值，测量其平均值，所有受试者均发音两次，以减少人为因素的干扰。根据国内外文献报道，腭帆提肌重建术术后患者语音清晰度的比例为89%[16]。而本研究检查的样本中，腭帆提肌重建术为73.7%，稍低于上述结果，考虑原因为患者手术年龄的影响。
对于大龄患者，如何重建腭帆提肌功能，同时满足发音和不发音时的腭咽闭合功能，是腭裂手术的核心[17]。腭帆提肌重建术可以有效恢复腭帆提肌正常的解剖结构和位置，重建提肌吊带，获得良好的腭咽闭合[18]，这无疑是对语音功能的发育是有好处的。
综上所述，腭帆提肌重建术具有明显的优点，是大龄腭裂修复的首选方法之一，但由于手术操作复杂，对于年轻的医生，一般很难熟练掌握。所以，笔者建议年轻的医生应在上级医生的指导下实施手术。
[参考文献]
[1]patients with cleft palate：a 29-year assessment of surgeon's experience[J].J of Craniofac Surg ，2009，20(1)：612-615.
[2]Hardin Sullivan SR，Marrinan EM，LaBrie RA，et al. Palatoplasty outcmes in nonsyndromic-jones，MA，Jones DL.Speech production of preschools with cleft palate[J].Cleft Palate J，2005，42(1)：7-13.
[3]Sullivan S R，Marrinan E M，Labrie R A，et al.Palatoplasty outcomes in nonsyndromic patients with cleft palate：a 29 -year assessment of one surgeon's experience[J].J Craniofac Surg，2009，20( Suppl 1)：612- 615.
[4]宋儒耀.唇裂与腭裂的修复[M].北京：人民卫生出版社，2003：332-335.
[5]鲁勇，石冰，郑谦.sommerlad腭帆提肌重建术在不完全腭裂修复中的应用[J].临床口腔医学杂志，2006，22(4)：233-236.
[6]周巧娟，尹恒，石冰.儿童功能性构音障碍的初步分析[J].华西口腔医学杂志，2008，26(4)：391-395.
[7]杨闻海，封兴华，陆斌.改良兰氏法同期腭咽肌瓣转移修复大龄腭裂患者的临川研究[J].中国美容医学，2012，21(9)：1515-1518.
[8]赵敏，邱蔚六.口腔颌面外科学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2004：410.
[9]Chen PKT，Hung KF，Chen YR，et a1.Surgical eorrecion of submucous cleft palate with Furlow palawplasty [J].Plast Reconstr Surg，1996，97：1136-1141.
[10]郑谦，石冰，王龚，等.腭裂的功能性整复-腭帆提肌重建术[J].实用医院临床杂志，2007，4(2)：30-32.
[11]Sommerlad BC.A technique for cleft palate repair[J].Plast Reconstr Surg，2003，112(6)：1542-1548.
[12]蒙田，鲁勇，郑谦，等.腭帆提肌重建的研究应用进展[J].国际口腔医学杂志，2006，33(9)：377-378.
[13]梁志刚，陈国鼎，郑苍尚，等.Furlow腭成形术对腭咽闭合的功能[J].口腔医学研究，2009，25(1)：58-60.
[14]李锦峰，刘建华，李军.以声学元音图评定腭裂术后语音效果的初步研究[J].西安医科大学学报，1996，17(1)：44-47.
[15]马思维，文抑西.不同腭裂类型儿童/i/音鼻音共振峰分析研究[J].中国美容医学，2011，20(1)；48-53.
[16]蒋练.腭帆提肌重建修复先天性不全腭裂的临床应用[J].遵义医学院学报，2007，30(3)：303-305.
[17]尹恒，赵树藩，郑广，等.大龄腭裂患者治疗模式的初步研究[J].华西口腔医学杂志，2010，28(3)：294-302.
[18]鲁勇，石冰，郑谦.sommerlad腭帆提肌重建术在不完全腭裂修复中的应用 [J].临床口腔医学杂志，2006，22(4)：233-236.
[收稿日期]2014-07-22 [修回日期]2014-10-09
编辑/何志斌 (金平亮等)
3.2大龄腭裂患者手术方式的选择：腭咽闭合主要是指发音时软腭与咽喉壁之间的结合，两者结合广泛、紧密才能达到完善的腭咽闭合。在此基础上，如果软腭肌肉能协调运动，即可发出清晰的语音[9]，大龄腭裂患者由于软腭过短，对术者及手术方式的要求尤其高。手术不但要关闭裂隙，还要考虑软腭肌肉的功能。软腭主要功能肌肉有腭帆提肌、腭帆张肌、及悬雍垂肌。腭帆提肌收缩使软腭向后上方靠拢咽侧壁，肌环上抬在软腭中、后1/3交界区最为显著，达到腭咽闭合[10]。所以腭帆提肌的重建修复是腭裂修复术最重要的一环，理论上腭帆提肌重建术能促进软腭的运动度，改善患者的腭咽闭合功能。
本研究应用CSL评估分析患者语音，术后单元音[e]、[i]、[o]、[u]F2、F3平均值明显高于术前，且腭帆提肌重建组术后也明显高于兰氏组，差异有统计学意义(P<0.05)。
Sommerland教授认为，腭裂手术应尽量不做两侧松弛切口，以免暴露上颌骨骨面，影响上颌骨的发育[11]。大量的研究表明，Sommerland腭帆提肌修复术术后穿孔率明显高于传统手术，能减轻中线缝合的张力[12]。为此，笔者在修复大龄腭裂时，常规做松弛切口。
3.3不同手术方式改善大龄腭裂患者语音功能的效果评价：患者手术的目的是改善语音，能发出清晰的语音。近三十年，随着腭裂成形术的不断改进与更新，腭裂术后语音功能逐渐成为评价手术效果的最直接的方式[13]。目前，有主观及客观两种评估语音的方法。临床上，对患者语音清晰度的评估仍以主观评估为主，其设备要求简单，任何医院和机构均可实行。但因其主观性太强，评估结果存在一定的误差。客观评估主要是应用声学分析技术分析患者声学特点，并用计算机数字成像技术直观描述患者声学特点。因其直观，操作方便，较主观语音分析正确性更好，不受主观影响。CSL评估语音技术主要是对单音节的频率进行分析、测量，定量比较患者语音的差异，逐渐成为主流的语音评估方法。患者发元音的清晰度不受其它音素的影响，从声学特征看，发元音时声音响亮且清晰，因而元音已成为语音学家及语音病理学家评价腭裂语音的最佳材料[14]。马思维、文抑西等通过元音[i]的测试，发现在不同腭裂类型间存在差别[15]。
本研究应用主观语音清晰度表，评估单侧完全性腭裂患者术后及C组的语音清晰度，剔除了其他类型的腭裂，以免腭裂类型不同而影响患者的语音功能。结果显示，A组术后语音清晰者的比例为73.7%，B组的比例为40.0%。可见，腭帆提肌重建术能显著提高患者语音清晰度，优于兰氏法。客观CSL评估患者发单元音的共振峰频率值，SPSS17.0统计软件分析前三个共振峰F1、F2、F3的平均值。结果示：A组术后F2、F3平均值与兰氏组术后比较，差异明显(P<0.05)，前者F2、F3平均值明显高于后者，但低于正常组。在语音评估中，我们采用VS-99CSL提取单语音的共振峰频率(F1、F2、F3)值，测量其平均值，所有受试者均发音两次，以减少人为因素的干扰。根据国内外文献报道，腭帆提肌重建术术后患者语音清晰度的比例为89%[16]。而本研究检查的样本中，腭帆提肌重建术为73.7%，稍低于上述结果，考虑原因为患者手术年龄的影响。
对于大龄患者，如何重建腭帆提肌功能，同时满足发音和不发音时的腭咽闭合功能，是腭裂手术的核心[17]。腭帆提肌重建术可以有效恢复腭帆提肌正常的解剖结构和位置，重建提肌吊带，获得良好的腭咽闭合[18]，这无疑是对语音功能的发育是有好处的。
综上所述，腭帆提肌重建术具有明显的优点，是大龄腭裂修复的首选方法之一，但由于手术操作复杂，对于年轻的医生，一般很难熟练掌握。所以，笔者建议年轻的医生应在上级医生的指导下实施手术。
[参考文献]
[1]patients with cleft palate：a 29-year assessment of surgeon's experience[J].J of Craniofac Surg ，2009，20(1)：612-615.
[2]Hardin Sullivan SR，Marrinan EM，LaBrie RA，et al. Palatoplasty outcmes in nonsyndromic-jones，MA，Jones DL.Speech production of preschools with cleft palate[J].Cleft Palate J，2005，42(1)：7-13.
[3]Sullivan S R，Marrinan E M，Labrie R A，et al.Palatoplasty outcomes in nonsyndromic patients with cleft palate：a 29 -year assessment of one surgeon's experience[J].J Craniofac Surg，2009，20( Suppl 1)：612- 615.
[4]宋儒耀.唇裂与腭裂的修复[M].北京：人民卫生出版社，2003：332-335.
[5]鲁勇，石冰，郑谦.sommerlad腭帆提肌重建术在不完全腭裂修复中的应用[J].临床口腔医学杂志，2006，22(4)：233-236.
[6]周巧娟，尹恒，石冰.儿童功能性构音障碍的初步分析[J].华西口腔医学杂志，2008，26(4)：391-395.
[7]杨闻海，封兴华，陆斌.改良兰氏法同期腭咽肌瓣转移修复大龄腭裂患者的临川研究[J].中国美容医学，2012，21(9)：1515-1518.
[8]赵敏，邱蔚六.口腔颌面外科学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2004：410.
[9]Chen PKT，Hung KF，Chen YR，et a1.Surgical eorrecion of submucous cleft palate with Furlow palawplasty [J].Plast Reconstr Surg，1996，97：1136-1141.
[10]郑谦，石冰，王龚，等.腭裂的功能性整复-腭帆提肌重建术[J].实用医院临床杂志，2007，4(2)：30-32.
[11]Sommerlad BC.A technique for cleft palate repair[J].Plast Reconstr Surg，2003，112(6)：1542-1548.
[12]蒙田，鲁勇，郑谦，等.腭帆提肌重建的研究应用进展[J].国际口腔医学杂志，2006，33(9)：377-378.
[13]梁志刚，陈国鼎，郑苍尚，等.Furlow腭成形术对腭咽闭合的功能[J].口腔医学研究，2009，25(1)：58-60.
[14]李锦峰，刘建华，李军.以声学元音图评定腭裂术后语音效果的初步研究[J].西安医科大学学报，1996，17(1)：44-47.
[15]马思维，文抑西.不同腭裂类型儿童/i/音鼻音共振峰分析研究[J].中国美容医学，2011，20(1)；48-53.
[16]蒋练.腭帆提肌重建修复先天性不全腭裂的临床应用[J].遵义医学院学报，2007，30(3)：303-305.
[17]尹恒，赵树藩，郑广，等.大龄腭裂患者治疗模式的初步研究[J].华西口腔医学杂志，2010，28(3)：294-302.
[18]鲁勇，石冰，郑谦.sommerlad腭帆提肌重建术在不完全腭裂修复中的应用 [J].临床口腔医学杂志，2006，22(4)：233-236.
[收稿日期]2014-07-22 [修回日期]2014-10-09
编辑/何志斌 (金平亮等)