应用自体真皮脂肪瓣修复陈旧性鼻眶筛骨骨折后凹陷畸形(2)
1 资料和方法
1.1一般资料：本组患者共10例，男7例，女3例，年龄 17～62岁，平均33.7岁，均曾于我院诊断为陈旧性鼻眶筛骨折的凹陷畸形，外伤后1.5～9 年，平均3.95年。其中鼻根伴左侧眉弓凹陷5例，鼻根伴右侧眉弓凹陷3例，鼻根伴双侧眉弓凹陷2例。
1.2诊断与排除标准：诊断标准：临床及影像学诊断为鼻眶晒骨折，造成鼻根伴眉弓处凹陷≥1年者；排除标准：Ⅰ期行鼻眶筛骨折复位患者；有严重的器质性疾病不能耐受手术的患者及主观不能或不愿配合自体真皮脂肪瓣疗法的不纳入研究对象。
1.3麻醉方法：本手术中10例患者均采用局部麻醉，手术区域内行1%利多卡因与1∶200 000肾上腺素混合液局部浸润麻醉术区。
1.4 手术步骤
1.4.1 术前设计：局部亚甲蓝标记凹陷范围及切口位置，在供区标记设计所需切取的组织瓣面积。
1.4.2 自体真皮脂肪组织瓣的制备：预先测量缺损部位所需组织量，在手术部位亚甲蓝画线。于下腹壁近腹股沟处皮下注射膨胀液，去除表皮而保留真皮层，连同皮下脂肪组织一并切取，厚约0.5cm，面积较所需真皮脂肪瓣大25%～30%[2]，修整组织瓣后用生理盐水纱布覆盖直至进行移植。供区直接拉拢缝合，伤口外用敷料适当加压包扎。
1.4.3 植入真皮脂肪瓣：手术切口位于眉上缘0.5cm，与眉弓平行，长约2cm，切开皮肤，在凹陷处逐层分离形成大小适当腔隙，电凝止血结合压迫止血，反复调整真皮脂肪瓣大小，用导引针将修整好的真皮脂肪瓣植入填充部位。周边以5-0的丝线将移植物与周围深部组织缝合固定数针，6-0非可吸收线缝合切口。充填部位使用敷料进行加压包扎。
1.5 术后处理：术后常规应用抗生素预防感染，常规观察伤口愈合情况及有无感染，术后第七日创口拆线。所有患者均按时进行随访以评估植入的真皮脂肪瓣成活情况，随访观察时间3～6个月，平均4.3个月。
1.6 结果统计：观察10例修复术患者的术后隆起度，隆起度以双侧眉头水平线为基准；比较术前、术后1周及术后3个月的脂肪瓣吸收率。数据测量采用IPP 6.0标尺，以双侧眉头水平线作为基线，测量术前凹陷值，术后1周隆起值为m1，术后3个月隆起值为m2，手术时高度n，脂肪瓣吸收率按以下公式计算：(随访的高度m-手术时的高度n)/手术时的高度m×100%。
2 结果
10例患者鼻根伴左侧眉弓凹陷5例，凹陷面积为118.60cm2，鼻根伴右侧眉弓凹陷3例，凹陷面积为70.60cm2，鼻根伴双侧眉弓凹陷2例，凹陷面积为71.08cm2。取皮部位为：右侧腹部5例，左侧腹部4例，脐下1例；共取皮瓣13个。术前凹陷值、术后1周隆起值、术后3周隆起值见表1。不同部位凹陷的患者吸收率见表2。
早期手术部位肿胀，未触及移植物移动，后移植物部分吸收，肿胀消退，局部变柔软。所有患者在术后随访3～6个月，平均4.3个月，鼻部外形良好，鼻背隆起，无阶梯感，眉弓处流线顺畅，双侧眉弓对称隆起，术后3个月肿胀及瘢痕反应不明显，效果满意。植入真皮脂肪瓣成活情况良好，术后3个月真皮脂肪瓣吸收率为22.2%～46.5%，见表3。
3典型病例
某男，23岁，车祸致鼻眶筛骨折引起面部凹陷变形1.5年入我院。查体：双侧面部不对称，左侧眉弓凹陷，最深处深度约1.2cm，鼻背及鼻根处塌陷，两处凹陷相连。形成凹陷面积约5cm×4.2cm。局麻下行真皮组织瓣填充，术后随访3个月，效果良好。见图1。该患者测量情况见图2，其术后3个月真皮脂肪瓣吸收率为43.6%。
4 讨论
鼻篩眶骨骨折是面部骨折中较为复杂，修复较为困难的骨折，多导致面部凹陷，及颅脑损伤。鼻篩眶骨骨折多数不能Ⅰ期手术治疗，因此较易错过最佳手术时机因此鼻眶筛骨骨折多以恢复面部美观不强求骨质的解剖复位为原则。
修复面部凹陷的方法包括高分子生物材料填充、自体真皮、脂肪颗粒及真皮脂肪瓣填充、带血管组织瓣移植、颅骨外板移植等。高分子生物材料作为一种异体物质，较易引起机体的排斥反应，并存在吸收、变形、生物力学差等缺憾且对于鼻眶筛骨折所引起的面部凹陷需要较大生物材料，须行头皮冠状切口或颞部发际切口[3]，手术创伤大，且效果差。目前常采用自体组织移植进行面部凹陷的修复，但自体组织移植中带血管组织瓣者需吻合血管，手术较为复杂且成功率低等；单纯真皮移植厚度不够；自体脂肪颗粒移植对结构的把握差，常出现移植后成活率低、易吸收、感染、囊肿、钙化[4-5]等。此外，真皮脂肪瓣移植物厚度过厚可能导致移植物成活不良或全部吸收等局限。自体真皮脂肪瓣移植结合了真皮移植和自体脂肪移植的优点，通过真皮血管可以使脂肪血管化，同时抑制脂肪小叶破坏减少脂肪坏死及吸收[6]。本研究所用真皮脂肪瓣常来源于腹部、耳后、臀沟等隐蔽部位，组织来源丰富，瘢痕相对隐蔽，对皮肤松弛者还具有塑形作用。因此，自体真皮脂肪瓣在修复陈旧性外伤性鼻根凹陷伴眉弓凹陷减小了手术风险的同时，美容效果较好，符合患者需求。
有报道表明真皮脂肪瓣移植后常有一定的吸收，Smith B等[7-8]报道吸收率在5%～10%。本研究选择较术区稍大的真皮脂肪瓣进行移植，术后随访结果表明术后1周脂肪瓣吸收较少，因此选择术后一周真皮脂肪瓣大小作为初始值，待术后3个月吸收稳定后，再次对真皮脂肪瓣进行测定，吸收率约为22.2%～46.5%。真皮脂肪瓣吸收率测定对真皮脂肪瓣应用于此类患者的临床实践有一定的指导作用[9-11]。
鼻根及眉弓处凹陷最重部位多位于鼻根处，单纯真皮脂肪瓣其厚度不足以矫正鼻根凹陷[2]，术中对其中9例患者采用双层真皮脂肪瓣修复鼻根处凹陷其术后鼻背明显隆起，效果良好；对于此类真皮脂肪瓣填充，术后应注意真皮脂肪瓣移位[12]，以往手术常常将真皮脂肪瓣边缘用丝线固定于填塞区周围正常皮肤，一定时间后拆除缝线[13-14]。本研究将丝线直接固定于周围正常深部组织，保证了真皮脂肪瓣的持久张力，避免拆线后脂肪瓣张力消失而导致的组织瓣移位及萎缩；同时采用双侧眉上小切口，避免此类手术因真皮脂肪瓣过大所必须采取的头皮冠状切口或颞部发际切口，缩短手术时间，减轻对患者的创伤，同时减少了因创口暴露而导致的多种并发症。此外对于真皮脂肪瓣的吸收率及远期效果还需进一步增加样本量，进行多中心大样本的观察研究。 (李甜等)
1.1一般资料：本组患者共10例，男7例，女3例，年龄 17～62岁，平均33.7岁，均曾于我院诊断为陈旧性鼻眶筛骨折的凹陷畸形，外伤后1.5～9 年，平均3.95年。其中鼻根伴左侧眉弓凹陷5例，鼻根伴右侧眉弓凹陷3例，鼻根伴双侧眉弓凹陷2例。
1.2诊断与排除标准：诊断标准：临床及影像学诊断为鼻眶晒骨折，造成鼻根伴眉弓处凹陷≥1年者；排除标准：Ⅰ期行鼻眶筛骨折复位患者；有严重的器质性疾病不能耐受手术的患者及主观不能或不愿配合自体真皮脂肪瓣疗法的不纳入研究对象。
1.3麻醉方法：本手术中10例患者均采用局部麻醉，手术区域内行1%利多卡因与1∶200 000肾上腺素混合液局部浸润麻醉术区。
1.4 手术步骤
1.4.1 术前设计：局部亚甲蓝标记凹陷范围及切口位置，在供区标记设计所需切取的组织瓣面积。
1.4.2 自体真皮脂肪组织瓣的制备：预先测量缺损部位所需组织量，在手术部位亚甲蓝画线。于下腹壁近腹股沟处皮下注射膨胀液，去除表皮而保留真皮层，连同皮下脂肪组织一并切取，厚约0.5cm，面积较所需真皮脂肪瓣大25%～30%[2]，修整组织瓣后用生理盐水纱布覆盖直至进行移植。供区直接拉拢缝合，伤口外用敷料适当加压包扎。
1.4.3 植入真皮脂肪瓣：手术切口位于眉上缘0.5cm，与眉弓平行，长约2cm，切开皮肤，在凹陷处逐层分离形成大小适当腔隙，电凝止血结合压迫止血，反复调整真皮脂肪瓣大小，用导引针将修整好的真皮脂肪瓣植入填充部位。周边以5-0的丝线将移植物与周围深部组织缝合固定数针，6-0非可吸收线缝合切口。充填部位使用敷料进行加压包扎。
1.5 术后处理：术后常规应用抗生素预防感染，常规观察伤口愈合情况及有无感染，术后第七日创口拆线。所有患者均按时进行随访以评估植入的真皮脂肪瓣成活情况，随访观察时间3～6个月，平均4.3个月。
1.6 结果统计：观察10例修复术患者的术后隆起度，隆起度以双侧眉头水平线为基准；比较术前、术后1周及术后3个月的脂肪瓣吸收率。数据测量采用IPP 6.0标尺，以双侧眉头水平线作为基线，测量术前凹陷值，术后1周隆起值为m1，术后3个月隆起值为m2，手术时高度n，脂肪瓣吸收率按以下公式计算：(随访的高度m-手术时的高度n)/手术时的高度m×100%。
2 结果
10例患者鼻根伴左侧眉弓凹陷5例，凹陷面积为118.60cm2，鼻根伴右侧眉弓凹陷3例，凹陷面积为70.60cm2，鼻根伴双侧眉弓凹陷2例，凹陷面积为71.08cm2。取皮部位为：右侧腹部5例，左侧腹部4例，脐下1例；共取皮瓣13个。术前凹陷值、术后1周隆起值、术后3周隆起值见表1。不同部位凹陷的患者吸收率见表2。
早期手术部位肿胀，未触及移植物移动，后移植物部分吸收，肿胀消退，局部变柔软。所有患者在术后随访3～6个月，平均4.3个月，鼻部外形良好，鼻背隆起，无阶梯感，眉弓处流线顺畅，双侧眉弓对称隆起，术后3个月肿胀及瘢痕反应不明显，效果满意。植入真皮脂肪瓣成活情况良好，术后3个月真皮脂肪瓣吸收率为22.2%～46.5%，见表3。
3典型病例
某男，23岁，车祸致鼻眶筛骨折引起面部凹陷变形1.5年入我院。查体：双侧面部不对称，左侧眉弓凹陷，最深处深度约1.2cm，鼻背及鼻根处塌陷，两处凹陷相连。形成凹陷面积约5cm×4.2cm。局麻下行真皮组织瓣填充，术后随访3个月，效果良好。见图1。该患者测量情况见图2，其术后3个月真皮脂肪瓣吸收率为43.6%。
4 讨论
鼻篩眶骨骨折是面部骨折中较为复杂，修复较为困难的骨折，多导致面部凹陷，及颅脑损伤。鼻篩眶骨骨折多数不能Ⅰ期手术治疗，因此较易错过最佳手术时机因此鼻眶筛骨骨折多以恢复面部美观不强求骨质的解剖复位为原则。
修复面部凹陷的方法包括高分子生物材料填充、自体真皮、脂肪颗粒及真皮脂肪瓣填充、带血管组织瓣移植、颅骨外板移植等。高分子生物材料作为一种异体物质，较易引起机体的排斥反应，并存在吸收、变形、生物力学差等缺憾且对于鼻眶筛骨折所引起的面部凹陷需要较大生物材料，须行头皮冠状切口或颞部发际切口[3]，手术创伤大，且效果差。目前常采用自体组织移植进行面部凹陷的修复，但自体组织移植中带血管组织瓣者需吻合血管，手术较为复杂且成功率低等；单纯真皮移植厚度不够；自体脂肪颗粒移植对结构的把握差，常出现移植后成活率低、易吸收、感染、囊肿、钙化[4-5]等。此外，真皮脂肪瓣移植物厚度过厚可能导致移植物成活不良或全部吸收等局限。自体真皮脂肪瓣移植结合了真皮移植和自体脂肪移植的优点，通过真皮血管可以使脂肪血管化，同时抑制脂肪小叶破坏减少脂肪坏死及吸收[6]。本研究所用真皮脂肪瓣常来源于腹部、耳后、臀沟等隐蔽部位，组织来源丰富，瘢痕相对隐蔽，对皮肤松弛者还具有塑形作用。因此，自体真皮脂肪瓣在修复陈旧性外伤性鼻根凹陷伴眉弓凹陷减小了手术风险的同时，美容效果较好，符合患者需求。
有报道表明真皮脂肪瓣移植后常有一定的吸收，Smith B等[7-8]报道吸收率在5%～10%。本研究选择较术区稍大的真皮脂肪瓣进行移植，术后随访结果表明术后1周脂肪瓣吸收较少，因此选择术后一周真皮脂肪瓣大小作为初始值，待术后3个月吸收稳定后，再次对真皮脂肪瓣进行测定，吸收率约为22.2%～46.5%。真皮脂肪瓣吸收率测定对真皮脂肪瓣应用于此类患者的临床实践有一定的指导作用[9-11]。
鼻根及眉弓处凹陷最重部位多位于鼻根处，单纯真皮脂肪瓣其厚度不足以矫正鼻根凹陷[2]，术中对其中9例患者采用双层真皮脂肪瓣修复鼻根处凹陷其术后鼻背明显隆起，效果良好；对于此类真皮脂肪瓣填充，术后应注意真皮脂肪瓣移位[12]，以往手术常常将真皮脂肪瓣边缘用丝线固定于填塞区周围正常皮肤，一定时间后拆除缝线[13-14]。本研究将丝线直接固定于周围正常深部组织，保证了真皮脂肪瓣的持久张力，避免拆线后脂肪瓣张力消失而导致的组织瓣移位及萎缩；同时采用双侧眉上小切口，避免此类手术因真皮脂肪瓣过大所必须采取的头皮冠状切口或颞部发际切口，缩短手术时间，减轻对患者的创伤，同时减少了因创口暴露而导致的多种并发症。此外对于真皮脂肪瓣的吸收率及远期效果还需进一步增加样本量，进行多中心大样本的观察研究。 (李甜等)