病案是病人的医疗档案，是医院在诊治病人时医生对其自诉病史、体格检查、疾病演变、诊断思路、治疗措施、疾病转归的如实记载，是医疗、教学、科研的原始资料，是医院和医护人员医疗行为过程的客观记录与文字见证。2002年9月1日起施行的《医疗事故处理条例》中的若干规定，明确了病案是医院进行民事诉讼活动中最重要的证据之一。但是在实践中，病案管理存在不少问题，医护人员对病案管理的法律意识比较淡薄，在医疗纠纷“举证责任倒置”面前显得十分被动，医疗纠纷时有发生。在目前新的形势下，如何提高病案管理工作的质量，逐步完善医院病案管理的制度化、程序化、标准化，适应法律法规的要求，避免医疗纠纷，维护好医患双方利益，开发利用信息资源，建立医疗四级质控网络系统，积极为医院临床医疗、教学、科研服务，是摆在医院管理者、信息科研人员、医护人员面前应该重视的问题之一。

    1 病案的书写应规范化

    当前全国统一的标准化的病案管理模式尚未形成：门诊病案、住院病案全国尚无统一的书写及质量评价方法；对于病案借阅制度全国尚无统一的、严格的规范等 ......