护理记录是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载[1]。护理记录是病历的重要组成部分,在新的医疗事故处理条例中明确规定患者有权复印护理记录,因此及时、准确、完整的记录无论在专业上、临床上还是在法律上、护理行政管理上均有其特殊的价值。笔者对护理终末病历进行了检查和质控,对护理病历中存在的问题采取了相应的对策,取得积极的效果。

    1 护理记录中存在的问题

    1.1 护理记录不规范 护士在书写护理记录中写了错别字或有笔误时,便用粘贴或涂去法消除原字迹进行修改,甚至是关键字句或重要数字,如危重患者护理记录单中记录的时间、血压也有涂改。这样将导致护理记录内容的不稳定性和反映出工作的不认真,更会导致医院的信誉度下降。有的护士在患者离开病房,当时未测生命体征,回病房后又未补测就凭主观估计,在体温单记上体温、脉搏、呼吸的数据。

    1.2 护理记录不及时 部分护士随时记录的意识不强,临时性护理记录及时,部分护士只是机械地按照有关规定记录,对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少或漏记。如肝硬化患者,在病情稳定1周后的某天夜里出现睡眠欠佳、烦躁。当班护士未做护理记录,只口头交待给下一班的护士,而在下一班患者出现肝性脑病,这种情况说明了护理记录的疏忽,很可能造成不必要的医疗纠纷 ......