改良式B-lynch缝合术联合子宫下段间断缝合在难治性产后出血中的应用
【摘要】 目的 为了提高本院多病因难治性产后出血的救治成功率及质量。方法 子宫左右各用一条1号可吸收线,从子宫右前壁切口下方2 cm进针,经宫腔从切口上方2 cm出针,然后经宫底绕行到子宫后壁子宫下段相当于子宫切口下方3 cm处,绕行过程中分别在子宫前后壁垂直褥式缝合子宫浆肌层2~3针,以防缝线滑脱,由子宫后壁到前壁贯穿缝合,左侧同法处理,两根缝线水平交叉打结,观察结扎线下方仍有出血点,下推膀胱,暴露子宫下段,与切口平行间断逢扎子宫下段的浆肌层,针距1 cm,进出针部位在出血点外侧,下方超过出血点1 cm,下段后壁同法缝合,查无出血,常规关闭子宫切口,将子宫放回腹腔内。结果 2008年7月至2009年12月本院子宫收缩乏力伴子宫下段胎盘植入或低置、前置出血 22例,采用上述方法处理,20例保留子宫并抢救成功,两例因出血超过3500 ml,继发凝血功能障碍,切除子宫后抢救成功。结论 改良式B-lynch缝合术联合下段浆肌层间断缝合是处理宫缩乏力伴下段难治性产后出血的有效手段。
【关键词】 改良式B-lynch缝合术;难治性产后出血;切除子宫
2008年7月至2009年12月,笔者对子宫收缩乏力伴子宫下段胎盘植入、胎盘低置或前置剥离面出血严重的22例产妇,采用2005年Bahl等[1]提出的改良B-lynch缝合术联合子宫下段浆肌层间断缝合,20例止血成功,不需切除子宫,取得良好效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2008年7月至2009年12月本院共分娩6849例,产后出血148例,发生率2.2%。其中子宫收缩乏力伴下段难治性出血22例, 22例产妇中阴道分娩13例,剖宫产9例,合并胎盘植入6例,胎盘低置或前置剥离面出血16例,年龄20~42岁,出血1000~3500 ml,均为单胎,孕产次及产程无明显差异。阴道产患者已排除软产道裂伤,用宫缩剂无效,出血超过1500 ml后开腹止血,术前凝血功能正常,术中经按摩子宫、宫体上注射宫缩剂、压迫出血点及结扎子宫动脉无效后,再采用改良式B-lynch缝合术联合子宫下段浆肌层间断缝合。
1.2 方法 方法是将子宫托出腹腔外,行子宫压迫试验,加压后子宫出血明显减少的,即采取Bhal等提出的改良式B-lynch缝合术,子宫左右各用一条1号可吸收线,从子宫右前壁切口下方2 cm进针,经宫腔从切口上方2 cm出针,然后经宫底绕行到子宫后壁子宫下段相当于子宫切口下方3 cm处,绕行过程中分别在子宫前后壁垂直褥式缝合子宫浆肌层2~3针,以防缝线滑脱,由子宫后壁到前壁贯穿缝合,左侧同法处理,两根缝线水平交叉打结,观察结扎线下方仍有出血点,下推膀胱,暴露子宫下段,与切口平行间断逢扎子宫下段的浆肌层,针距1 cm,进出针部位在出血点外侧,下方超过出血点1 cm,下段后壁同法缝合,查无出血,常规关闭子宫切口,将子宫放回腹腔内,观察10 min,如切口无渗血,子宫颜色正常,阴道无明显出血,即逐层关腹。
2 结果
22例难治性产后出血患者中,20例患者采用改良式B-lynch缝合术联合子宫下段浆肌层间断缝合术后子宫变硬,下段出血基本停止,2例因短期内出血超过3500 ml,观察过程中子宫切口及缝针处出血不止,继发凝血功能障碍,果断切除子宫,补充足够的凝血因子及红细胞后成功抢救了患者的生命。保留子宫患者产后42 d彩色B超检查宫腔无异常。
3 讨论
产后出血是分娩期的严重并发症之一,居我国孕产妇死亡之原因的首位,其病情急,来势凶险,发生率为分娩总数的2%~3%[2]。本院自2007年以来分娩人数大幅度上升,产后出血患者也随之增多,一些合并多病因的难治性产后出血病例,由于出血量过多而无法有效控制,为了挽救生命,只能切除子宫。产后出血原因主要是宫缩乏力、产道损伤、胎盘问题及凝血功能异常,其中75%~90%的原因为宫缩乏力,传统的治疗方法包括手法按摩子宫及使用促宫缩药物[3],但对于宫缩乏力伴下段胎盘植入或胎盘低置、前置剥离面出血等难治性出血,上述治疗往往无效,大部分学者主张先宫腔纱条填塞、局部出血部位8字缝扎、结扎子宫动脉、髂内动脉、动脉栓塞等,仍无效时次全或全切除子宫。但宫腔填塞纱条的效果并不像笔者期望的那么好,介入治疗需要特别的设备和技术,血管结扎需要比较熟练的外科手术技术[3],子宫切除术虽然能挽救患者的生命,但可导致生育功能的丧失,无论在心理上还是生理上都对患者造成巨大的创伤,影响其以后生存的质量。所以如何能挽救患者的生命,又能保留其子宫的生育功能,是很多医务工作者的追求。1997年由B-lynch教授提出的Blynch缝合术的出现,就给了医生们这一希望,其良好的止血效果并保留了子宫,大大提高了产后出血抢救的成功率及质量。其原理是纵向机械性缝扎、捆绑、压迫,使子宫壁的弓状血管被有效的挤压,血流明显减少,减缓,局部血栓形成而达到止血目的,同时由于子宫肌层局部缺血,刺激子宫收缩,进一步压迫血窦关闭而止血[4] 。但在实践中笔者发现B-Lynch缝合术对单纯的子宫体部收缩乏力效果最好,对下段位置较低的出血效果不佳,因为B-lynch缝合的部位无法有效压迫到下段的血管。下段的血液供应主要来自子宫动脉的下行支,笔者采用Bhal等提出的改良式B-lynch缝合术,将下段两侧前后壁紧贴在一起,有效阻断了来自子宫动脉下行支的血液供应,缝线绕行宫底的过程中,分别在子宫前后壁垂直褥式缝合2~3针,防止缝线滑脱,引起其他器官的套叠、梗阻[5],加上局部间断缝合,很好的解决了这一问题,取得良好效果。因为这一类出血的部位常位于子宫颈管内,局部狭窄,出血部位缝合操作困难,子宫粘膜面为子宫蜕膜,缝扎过紧易将蜕膜组织切断,过松则达不到止血目的,而供应子宫内膜的血管来自浆肌层,缝合压迫浆肌层的血管后,内膜出血也就停止。此方法处理宫缩乏力伴下段难治性出血操作简单、迅速、安全、有效,能保留子宫和生育功能,易于在基层医院推广应用。
参 考 文 献
[1] Bahl K,Blhl N, Mulik V, et al. The uterine compression suture-a valuable approach to control major haemorrhage at lower segment caesarean section. J Obstet Gynaecol,2005,25(1):10-14.
[2] 丰有吉,沈铿. 妇产科学.人民卫生出版社,2005:209.
[3] 刘兴会,王晓东. 产科临床热点. 人民军医出版社,2008:76-77
[4] B-lynch C, Coker A ,Lawal AH, et al. The B-lynchsurgical technique for the control of massivepostpartumhaemorrhage :an alternative to hysterectomy.Five casesreported. Br J Obstet Gynecol,1997,104:372-375.
[5] 应豪,段涛.B-lynch及其他保守缝合法在产后出血中的应用. 中国实用妇科与产科杂志,2009,925:103., 百拇医药(李艺平 李萌 涂平)
【关键词】 改良式B-lynch缝合术;难治性产后出血;切除子宫
2008年7月至2009年12月,笔者对子宫收缩乏力伴子宫下段胎盘植入、胎盘低置或前置剥离面出血严重的22例产妇,采用2005年Bahl等[1]提出的改良B-lynch缝合术联合子宫下段浆肌层间断缝合,20例止血成功,不需切除子宫,取得良好效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2008年7月至2009年12月本院共分娩6849例,产后出血148例,发生率2.2%。其中子宫收缩乏力伴下段难治性出血22例, 22例产妇中阴道分娩13例,剖宫产9例,合并胎盘植入6例,胎盘低置或前置剥离面出血16例,年龄20~42岁,出血1000~3500 ml,均为单胎,孕产次及产程无明显差异。阴道产患者已排除软产道裂伤,用宫缩剂无效,出血超过1500 ml后开腹止血,术前凝血功能正常,术中经按摩子宫、宫体上注射宫缩剂、压迫出血点及结扎子宫动脉无效后,再采用改良式B-lynch缝合术联合子宫下段浆肌层间断缝合。
1.2 方法 方法是将子宫托出腹腔外,行子宫压迫试验,加压后子宫出血明显减少的,即采取Bhal等提出的改良式B-lynch缝合术,子宫左右各用一条1号可吸收线,从子宫右前壁切口下方2 cm进针,经宫腔从切口上方2 cm出针,然后经宫底绕行到子宫后壁子宫下段相当于子宫切口下方3 cm处,绕行过程中分别在子宫前后壁垂直褥式缝合子宫浆肌层2~3针,以防缝线滑脱,由子宫后壁到前壁贯穿缝合,左侧同法处理,两根缝线水平交叉打结,观察结扎线下方仍有出血点,下推膀胱,暴露子宫下段,与切口平行间断逢扎子宫下段的浆肌层,针距1 cm,进出针部位在出血点外侧,下方超过出血点1 cm,下段后壁同法缝合,查无出血,常规关闭子宫切口,将子宫放回腹腔内,观察10 min,如切口无渗血,子宫颜色正常,阴道无明显出血,即逐层关腹。
2 结果
22例难治性产后出血患者中,20例患者采用改良式B-lynch缝合术联合子宫下段浆肌层间断缝合术后子宫变硬,下段出血基本停止,2例因短期内出血超过3500 ml,观察过程中子宫切口及缝针处出血不止,继发凝血功能障碍,果断切除子宫,补充足够的凝血因子及红细胞后成功抢救了患者的生命。保留子宫患者产后42 d彩色B超检查宫腔无异常。
3 讨论
产后出血是分娩期的严重并发症之一,居我国孕产妇死亡之原因的首位,其病情急,来势凶险,发生率为分娩总数的2%~3%[2]。本院自2007年以来分娩人数大幅度上升,产后出血患者也随之增多,一些合并多病因的难治性产后出血病例,由于出血量过多而无法有效控制,为了挽救生命,只能切除子宫。产后出血原因主要是宫缩乏力、产道损伤、胎盘问题及凝血功能异常,其中75%~90%的原因为宫缩乏力,传统的治疗方法包括手法按摩子宫及使用促宫缩药物[3],但对于宫缩乏力伴下段胎盘植入或胎盘低置、前置剥离面出血等难治性出血,上述治疗往往无效,大部分学者主张先宫腔纱条填塞、局部出血部位8字缝扎、结扎子宫动脉、髂内动脉、动脉栓塞等,仍无效时次全或全切除子宫。但宫腔填塞纱条的效果并不像笔者期望的那么好,介入治疗需要特别的设备和技术,血管结扎需要比较熟练的外科手术技术[3],子宫切除术虽然能挽救患者的生命,但可导致生育功能的丧失,无论在心理上还是生理上都对患者造成巨大的创伤,影响其以后生存的质量。所以如何能挽救患者的生命,又能保留其子宫的生育功能,是很多医务工作者的追求。1997年由B-lynch教授提出的Blynch缝合术的出现,就给了医生们这一希望,其良好的止血效果并保留了子宫,大大提高了产后出血抢救的成功率及质量。其原理是纵向机械性缝扎、捆绑、压迫,使子宫壁的弓状血管被有效的挤压,血流明显减少,减缓,局部血栓形成而达到止血目的,同时由于子宫肌层局部缺血,刺激子宫收缩,进一步压迫血窦关闭而止血[4] 。但在实践中笔者发现B-Lynch缝合术对单纯的子宫体部收缩乏力效果最好,对下段位置较低的出血效果不佳,因为B-lynch缝合的部位无法有效压迫到下段的血管。下段的血液供应主要来自子宫动脉的下行支,笔者采用Bhal等提出的改良式B-lynch缝合术,将下段两侧前后壁紧贴在一起,有效阻断了来自子宫动脉下行支的血液供应,缝线绕行宫底的过程中,分别在子宫前后壁垂直褥式缝合2~3针,防止缝线滑脱,引起其他器官的套叠、梗阻[5],加上局部间断缝合,很好的解决了这一问题,取得良好效果。因为这一类出血的部位常位于子宫颈管内,局部狭窄,出血部位缝合操作困难,子宫粘膜面为子宫蜕膜,缝扎过紧易将蜕膜组织切断,过松则达不到止血目的,而供应子宫内膜的血管来自浆肌层,缝合压迫浆肌层的血管后,内膜出血也就停止。此方法处理宫缩乏力伴下段难治性出血操作简单、迅速、安全、有效,能保留子宫和生育功能,易于在基层医院推广应用。
参 考 文 献
[1] Bahl K,Blhl N, Mulik V, et al. The uterine compression suture-a valuable approach to control major haemorrhage at lower segment caesarean section. J Obstet Gynaecol,2005,25(1):10-14.
[2] 丰有吉,沈铿. 妇产科学.人民卫生出版社,2005:209.
[3] 刘兴会,王晓东. 产科临床热点. 人民军医出版社,2008:76-77
[4] B-lynch C, Coker A ,Lawal AH, et al. The B-lynchsurgical technique for the control of massivepostpartumhaemorrhage :an alternative to hysterectomy.Five casesreported. Br J Obstet Gynecol,1997,104:372-375.
[5] 应豪,段涛.B-lynch及其他保守缝合法在产后出血中的应用. 中国实用妇科与产科杂志,2009,925:103., 百拇医药(李艺平 李萌 涂平)