病灶清除同期植骨内固定治疗脊柱结核
【摘要】 目前结核病流行重新加剧,脊柱结核的发病率亦明显上升,已引起国内外学者的重视。我院自2004年8月至2008年8月采用病灶清除同期植骨内固定并配合术前术后药物治疗脊柱结核45例效果满意,现报告如下。
【关键词】 脊柱结核;植骨融合;内固定
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组45例,男27例,女18例,年龄12～65岁,平均年龄35岁,病程最短半年,最长2年。术前ESR30～100 cm/h。病变部位最高c1,最低s1,颈椎6例,胸椎15例,腰椎16例,骶椎8例,破坏病变呈连续性,受累2个椎体31例,3个椎体9例,1个椎体5例。不全瘫5例。X线摄片、CT/MRI均显示椎体前中柱破坏塌陷,椎旁脓肿,脊柱后凸畸形,术前Cobb角(21±6)°。
1.2 术前治疗 正规四联SHRZ,抗结核化疗2～4周,并辅以支持及制动治疗,待结核中毒症状消失或减轻,血红蛋白达到100 g/L,血沉恢复正常或明显下降<45 mm/h方可行手术。
1.3 手术方法 胸椎采用气管插管全麻,腰椎采用硬膜外麻醉。根据结核在椎体的位置和脓肿范围选择入路:下颈椎和颈胸段采用右侧胸锁乳突内侧切口,对胸段(T3～11)病变取经胸膜外肋骨横突入路,胸腹段(T.11~L1)采用经胸-腹膜外入路,腰段(L1~S1)采取经腹膜外入路。颈椎采用病清植骨钛板固定,T4~L1可安装椎体侧方钉板,胸7以下先行后路钉棒系统固定矫形,然后充分显露病椎及其上下正常椎体结扎节段血管,彻底切除病灶包括脓液,结核肉芽肿组织,死骨送病理检查,用骨刀切除病变椎体至正常骨质,刮除病变椎间盘及上下健椎相对缘的软骨板,不全瘫采用病清减压或侧前方减压,根据缺损长度取大块自体三面皮质髂骨块或装满自体骨屑的钛网植入,使用钛板,可以撑开矫正后凸畸形,然后两端加压打入,固定钛板,冲洗手术野。
1.4 术后处理 ①保持负压引流管通畅,当引流量<50 ml后则拔除引流管;②常规应用抗生素;③继续术前化疗方案,持续1～1.5年,并定期复查肝功能ESR;④术后12周可佩戴支具离床活动。
2 结果
术中无脊髓,大血管损伤,45例病例术后手术切口均一期愈合,无窦道形成,随访3～20个月,定期复查脊柱 X线摄片、CT检查,见病灶切除彻底无残留病灶后凸畸形矫正满意,无复发,无内固定、钛网松动及移位,植入骨块生长良好,骨性融合时间4～6个月,血沉术后1个月开始下降,1~3个月降至正常,术后Cobb角(3.5±1.0)°。
3 讨论
3.1 手术适应证及时机 脊柱结核是结核杆菌全身感染的局部表现,应采取局部与系统兼顾的综合治疗,包括全身治疗局部制动药物化疗及外科治疗。手术适应证:①闭合穿刺活检阴性需要明确病理诊断;②脊髓受压引起神经体征;③明显畸形或椎体严重破坏;④保守治疗效果不佳的混合性感染;⑤持续疼痛或血沉持续在高位;⑥窦道形成合并感染者。手术时机、术前根据全身结核病变好转,并营养支持,正规四联SHRZ联合化疗2～4周,结核中毒症状消失或减轻,血红蛋白达到100 g/L,血沉恢复正常或降至<50 ml/h时可进行手术。
3.2 病灶切除术 传统病灶消除术的显露方式简单,非直视下操作,显露范围十分局限,故清除不彻底,植骨融合率低,结核术后复发率高。脊柱前路手术充分显露结核病灶,直视下操作,彻底切除病变,包括坏死组织、死骨,清除浓肿,解除脊髓压迫,加压冲洗创面,改善局部血液循环,创造一个相对理想的植骨床是手术成功的关键[3-4]。
我们根据术前X线摄片、CT/MRI等影像字表现,注重彻底切除病变椎体坏死椎盘及结核脓肿壁,充分引流脓液,解除脊髓压迫,切除范围应达到正常骨质,病灶彻底切除术可加速植骨融合,避免结核病灶复发[5]。
3.3 脊柱稳定性的重建 国内外许多学者提出脊柱的不稳定影响病变稳定与修复,造成病变恶化或复发,甚至导致截瘫的发生,因此脊柱结核患者病椎缺损较大,行椎间植骨,解决脊柱稳定性问题[5],经脊柱前路病灶切除术后,在上下正常椎体或有血运骨质间行髂骨植骨或钛网植骨支撑,恢复和维持前中柱高度,矫正后凸畸形,然而单纯前路病灶切除植骨融合术,不能很好矫正和维持矫正角度,防止畸形的发展,其原因植骨断裂移位塌陷吸收。使用内固定提高整体疗效缩短疗程。但传统理论认为,在脊柱结核的感染病灶区植入内固定物,必将导致异物反应,局部抵抗力下降,感染扩散,结核病灶复发,但近年来,相关基础研究表明,与金黄色葡萄球菌相比,结核分枝杆菌,对不锈钢和钛质的内固定材料的黏附能力是明显较弱,此类研究为脊柱结核患者中放置内固定材料的安全性提供了重要的理论依据[6]自20世纪90年代后期至今国内外使用一期前路植骨内固定治疗脊柱结核成功报道逐渐增多。如:金大地等(2000年)报告,11例均治愈,无复发,植骨全部融合等。
总之,临床研究表现在脊柱结核内植骨加内固定是安全可行。使脊柱达到稳定恢复和维持,脊柱前中度、高度,矫正后凸畸形,防止植骨块骨骨折,塌陷口吸收,满足了脊柱的生物力学要求,可提高植骨融合率及降低复发率。
参 考 文 献
[1] 金大地.脊柱结核治疗进展.继续医学教育,2006,20(12):22.
[2] 金大地.脊柱结核外科治疗的若干问题.中华医学会第八届骨科学术会议教程汇编,2006,10.
[3] 郝定均,温世明,等.前路一期病灶清除植骨内固定治疗胸腰结核的疗效观察.中国脊柱脊髓杂志,2003, l 3(11):652.
[4] 张光铂,吴启私,等.脊柱结核病学.人民军医出版社,2007,239.
[5] 张光铂,吴启私,等.脊柱结核病学.人民军医出.版社,2007,250., http://www.100md.com(韩兴龙)
【关键词】 脊柱结核;植骨融合;内固定
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组45例,男27例,女18例,年龄12～65岁,平均年龄35岁,病程最短半年,最长2年。术前ESR30～100 cm/h。病变部位最高c1,最低s1,颈椎6例,胸椎15例,腰椎16例,骶椎8例,破坏病变呈连续性,受累2个椎体31例,3个椎体9例,1个椎体5例。不全瘫5例。X线摄片、CT/MRI均显示椎体前中柱破坏塌陷,椎旁脓肿,脊柱后凸畸形,术前Cobb角(21±6)°。
1.2 术前治疗 正规四联SHRZ,抗结核化疗2～4周,并辅以支持及制动治疗,待结核中毒症状消失或减轻,血红蛋白达到100 g/L,血沉恢复正常或明显下降<45 mm/h方可行手术。
1.3 手术方法 胸椎采用气管插管全麻,腰椎采用硬膜外麻醉。根据结核在椎体的位置和脓肿范围选择入路:下颈椎和颈胸段采用右侧胸锁乳突内侧切口,对胸段(T3～11)病变取经胸膜外肋骨横突入路,胸腹段(T.11~L1)采用经胸-腹膜外入路,腰段(L1~S1)采取经腹膜外入路。颈椎采用病清植骨钛板固定,T4~L1可安装椎体侧方钉板,胸7以下先行后路钉棒系统固定矫形,然后充分显露病椎及其上下正常椎体结扎节段血管,彻底切除病灶包括脓液,结核肉芽肿组织,死骨送病理检查,用骨刀切除病变椎体至正常骨质,刮除病变椎间盘及上下健椎相对缘的软骨板,不全瘫采用病清减压或侧前方减压,根据缺损长度取大块自体三面皮质髂骨块或装满自体骨屑的钛网植入,使用钛板,可以撑开矫正后凸畸形,然后两端加压打入,固定钛板,冲洗手术野。
1.4 术后处理 ①保持负压引流管通畅,当引流量<50 ml后则拔除引流管;②常规应用抗生素;③继续术前化疗方案,持续1～1.5年,并定期复查肝功能ESR;④术后12周可佩戴支具离床活动。
2 结果
术中无脊髓,大血管损伤,45例病例术后手术切口均一期愈合,无窦道形成,随访3～20个月,定期复查脊柱 X线摄片、CT检查,见病灶切除彻底无残留病灶后凸畸形矫正满意,无复发,无内固定、钛网松动及移位,植入骨块生长良好,骨性融合时间4～6个月,血沉术后1个月开始下降,1~3个月降至正常,术后Cobb角(3.5±1.0)°。
3 讨论
3.1 手术适应证及时机 脊柱结核是结核杆菌全身感染的局部表现,应采取局部与系统兼顾的综合治疗,包括全身治疗局部制动药物化疗及外科治疗。手术适应证:①闭合穿刺活检阴性需要明确病理诊断;②脊髓受压引起神经体征;③明显畸形或椎体严重破坏;④保守治疗效果不佳的混合性感染;⑤持续疼痛或血沉持续在高位;⑥窦道形成合并感染者。手术时机、术前根据全身结核病变好转,并营养支持,正规四联SHRZ联合化疗2～4周,结核中毒症状消失或减轻,血红蛋白达到100 g/L,血沉恢复正常或降至<50 ml/h时可进行手术。
3.2 病灶切除术 传统病灶消除术的显露方式简单,非直视下操作,显露范围十分局限,故清除不彻底,植骨融合率低,结核术后复发率高。脊柱前路手术充分显露结核病灶,直视下操作,彻底切除病变,包括坏死组织、死骨,清除浓肿,解除脊髓压迫,加压冲洗创面,改善局部血液循环,创造一个相对理想的植骨床是手术成功的关键[3-4]。
我们根据术前X线摄片、CT/MRI等影像字表现,注重彻底切除病变椎体坏死椎盘及结核脓肿壁,充分引流脓液,解除脊髓压迫,切除范围应达到正常骨质,病灶彻底切除术可加速植骨融合,避免结核病灶复发[5]。
3.3 脊柱稳定性的重建 国内外许多学者提出脊柱的不稳定影响病变稳定与修复,造成病变恶化或复发,甚至导致截瘫的发生,因此脊柱结核患者病椎缺损较大,行椎间植骨,解决脊柱稳定性问题[5],经脊柱前路病灶切除术后,在上下正常椎体或有血运骨质间行髂骨植骨或钛网植骨支撑,恢复和维持前中柱高度,矫正后凸畸形,然而单纯前路病灶切除植骨融合术,不能很好矫正和维持矫正角度,防止畸形的发展,其原因植骨断裂移位塌陷吸收。使用内固定提高整体疗效缩短疗程。但传统理论认为,在脊柱结核的感染病灶区植入内固定物,必将导致异物反应,局部抵抗力下降,感染扩散,结核病灶复发,但近年来,相关基础研究表明,与金黄色葡萄球菌相比,结核分枝杆菌,对不锈钢和钛质的内固定材料的黏附能力是明显较弱,此类研究为脊柱结核患者中放置内固定材料的安全性提供了重要的理论依据[6]自20世纪90年代后期至今国内外使用一期前路植骨内固定治疗脊柱结核成功报道逐渐增多。如:金大地等(2000年)报告,11例均治愈,无复发,植骨全部融合等。
总之,临床研究表现在脊柱结核内植骨加内固定是安全可行。使脊柱达到稳定恢复和维持,脊柱前中度、高度,矫正后凸畸形,防止植骨块骨骨折,塌陷口吸收,满足了脊柱的生物力学要求,可提高植骨融合率及降低复发率。
参 考 文 献
[1] 金大地.脊柱结核治疗进展.继续医学教育,2006,20(12):22.
[2] 金大地.脊柱结核外科治疗的若干问题.中华医学会第八届骨科学术会议教程汇编,2006,10.
[3] 郝定均,温世明,等.前路一期病灶清除植骨内固定治疗胸腰结核的疗效观察.中国脊柱脊髓杂志,2003, l 3(11):652.
[4] 张光铂,吴启私,等.脊柱结核病学.人民军医出版社,2007,239.
[5] 张光铂,吴启私,等.脊柱结核病学.人民军医出.版社,2007,250., http://www.100md.com(韩兴龙)