经尿道前列腺电汽化两种术式的临床比较
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【摘要】 目的 比较经尿道前列腺先电切术(TURP)后汽化(TUVP)和经尿道前列腺汽化切除术(T UVRP)两种术式的优劣。方法 对本组126例进行,A组70例先电切后汽化手术方式,B组56例汽化切除手术方式的相关指标进行分析。结果 两种术式的手术用时、术中失血量、冲洗液量 包膜穿孔发生率A组明显高于B组,差异具有统计学意义。 术后并发症、疗效方面两组无统计学意义 。结论 T UVRP 视野清晰 出血少 手术从容,安全性高,尤其适合基层医院广泛开展。
【关键词】良性前列腺增生;电汽化术;手术方式;安全性
经尿道前列腺电汽化术具有微创、快捷、精确、术后恢复快,已成为我国良性前列腺增生症(BPH)的主要选择。但术中大出血,电切综合征,术后尿失禁、尿道狭窄等早期并发症的发生仍是制约其发展的主要因素,我院从2004年4月2009年7月已相继开展了经尿道前列腺先电切术(TURP)后汽化(TUVP)和经尿道前列腺汽化切除术(T UVRP)126例,对70例先电切后汽化手术方式A组,56例汽化切除手术方式B组的进行比较分析。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组所有患者均有尿频、尿线细、进行性排尿困难等临床症状,经直肠指检、B超、前列腺症状评分(I2PSS)、生活质量评分(QOL)、前列腺特异抗原等检查,手术指证明显,无手术禁忌证,术后病理检查确诊为BPH。其中A组先电切后汽化手术方式70例,B组汽化切除手术方式56例,两组患者术前情况无明显差异,见表1。
1.2 手术方法 本组均采用美国顺康连续灌洗电切镜,F24、30度观察镜及电视监视系统,输出功率:电切110~160 W,汽化220~280 W。连续硬膜外麻醉,膀胱截石位,5%葡萄糖冲洗,冲洗液平面高度40~60 cm,常规消毒、铺巾,插管前常规应用1.5%的碘伏注入尿道并用F22扩张器探查尿道,直视下边冲水边插入电切镜,注意看清外括约肌、精阜及前列腺增生的类型,进入膀胱后注意双输尿管口位置,膀胱有无小梁、憩室、膀胱结石等。
A组 用环状电从5~7点处开始深切至包膜,边电切边电凝止血,在此平面将中叶切除干净,使5~7点处分别与左右输尿管开口相平。在沿反时针11-7点(右侧叶)及顺时针1-5点(左侧叶)切除侧叶,最后切除顶叶及尖部。将电切镜放在精阜远端,在膀胱半充盈时观察一个视野内能看到膀胱三角区。换滚筒电极依次电凝创面,组织残留较多处加用汽化。
B组 采用铲式电极从5~7点处开始深切至包膜,必要时加用电凝及时止血,在此平面将中叶切除干净,使5~7点处分别与左右输尿管开口相平。再沿反时针11-7点(右侧叶)及顺时针1-5点(左侧叶)切除部分侧叶。最后切除顶叶及尖部。修平膀胱颈内口,并修切精阜周围前列腺尖部增生组织。将电切镜放在精阜远端,在膀胱半充盈时观察一个视野内能看到膀胱三角区。
术毕,用Ellic吸出膀胱内全部碎块组织,留置标本送病理检查,取冲洗液红细胞计数算出血量,术后留置三腔气囊导尿管,生理盐水持续膀胱冲洗,应用抗菌止血剂至 拔管。
1.3 观察指标 术前:除完整病史,常规术前辅助检查外,作DRE,B超,PSA,IPSS,QOSL等检查,术中术后:记录手术时间、失血量、术中冲洗量、包膜且穿数、TURS 的发生率,术后冲洗时间、带管时间、住院时间及术后三月内尿失禁、尿道狭窄等情况。
1.4 统计学方法 计量数据采用(x±s)表示,均数比较采用t检验。
2 结果
术中:手术时间、失血量、术中冲洗量、包膜且穿数、TURS 的发生率,A组明显高于B组,差异具有统计学意义见表2。
术后:两组共有5例拔管后24 h左右出现排尿困难,再次留置尿管5~7 d,正常排尿后出院。出院1个月左右发现尿道外口狭窄4例,经尿道扩张3~5次后治愈,术后并发症无统计学意义,近期疗效。见表3。
3 讨论
经尿道前列腺电汽化术是广泛应用于临床BPH腔内手术方式,已经替代传统开放手术成为治疗BPH金标准[1],包括TURP、TUVP、TUVRP。我们应用先TURP后TUVP和TUVRP两种手术方式进行比较分析,结果发现手术时间、失血量、术中冲洗量、包膜且穿数、TURS 的发生率,A组明显高于B组,术后并发症无明显区别。说明TUVRP方式具有操作相对简单、易于掌握,相对更安全,值得基层医院广泛应用。
经尿道前列腺电汽化术使用三种电极包括滚筒电极,环状电极,铲式电极,滚筒电极直径粗、接触面积大,可耐受较大功率,对组织残留处可汽化,一次汽化深度可达3~5 mm可形成1~3 mm的凝固层[2],对无组织残留处的电凝,速度快止血确切。环状电极切除精确,对组织热损伤小,但不能耐受较大功率,同步止血效果差,出血较多影响视野,故需要边切边凝,导致手术时间延长,冲洗液吸收增多,TURS风险增加[3],在实际工作中为了缩短手术时间防止TURS,常需在止血不理想的模糊视野下加快切割速度,易切穿包膜,影响手术安全。铲状电极,可利用其内缘的切割功能及凸面的气化功能,既能较快的气化、切割组织,又有显著的止血作用,使手术者能在清晰的视野下进行手术,且创面平整,在创面下可形成脱水组织屏障,防止静脉窦开放,减少了创面出血和冲洗液的吸收,维持了人体内环境的稳定,避免了电切综合征的发生,增加手术安全。在本组比较中已经得到证实。
防止手术并发症及止血是保证手术治疗BPH安全性的关键,我们的体会是①术者必须有良好的精神状态及心理素质,严格掌握手术适应证,应有效控制合并基础病后在实施手术,坚持规范化操作;②常规应用1.5%的碘伏注入尿道并用F22扩张器探查尿道,直视下边冲水边插入电切镜;③对冲洗液适当加温,冲洗液温度≥30 ℃时对患者影响较小,<20 ℃时有15%的患者在手术≥45 min时会发生寒战,甚至体温不升,而术中大量低温冲洗液可使患者平均体温下降,从而使血管阻力增高,心排血量降低,增加患者发生心脑血管意外的风险,因此,冲洗液温度值得重视;④腺体组织中的动脉血管切断后,会发生每切一刀都止血,既费时又无必要。我们采用在一个“电切单元平面”(2~3个电切环宽),完成后在前列腺靠近包膜的腺体组织上进行较准确的止血,然后再进行下一“电切单元平面”的切除;⑤膀胱颈部是前列腺与膀胱的交界处,是TURP最易穿孔的部位,此处穿孔易引起大量冲洗液外渗,此处的修整留待手术结束前进行,且应“宁多勿少”,使膀胱颈口呈“喇叭口”状敞开。前列腺尖部切除应在确切的腺体延续组织上进行,以防损伤尿道外括约肌造成尿失禁,即“宁少勿多”;⑥对高危患者强调手术切除部位,不追求切除的量,突入膀胱内的腺体要切净[4],内口5~7点应与三角区相平,精阜周围的前列腺尖部增生组织一定要切除,两侧叶切至均匀平整即可。腺体切除后使膀胱颈呈喇叭状敞开,尖部处理完毕后常规退镜观察,如精阜部位呈W形,前列腺部尿道呈“圆筒状”,且无腺体组织移位形成活瓣表示切除已达到了目的;⑦术后第一个12 h务必适当放快冲洗速度,保证10000 ml的冲洗量,术后应用镇痛泵,控制膀胱痉挛,早期软化大便,减少刺激性出血[5],加强会阴部特别是尿道外口的清洁护理,预防尿道外口狭窄;⑧应在正常排尿1~2 d后出院,因为24 h内有少数病例会因急性尿道水肿而需要再次留置尿管引流 ......
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