腹腔镜下胆总管切开取石术62例分析
【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆总管切开取石术的临床疗效和手术技巧。方法 对我科2007年1月至2010年3月经腹腔镜胆总管切开探查取石术的62例患者的临床资料进行回顾性分析。结果 本组手术成功59例,手术时间68~255 min,平均149 min。术后出现胆漏5例,均经保守治疗治愈;胆总管残余结石3例,术后5周经T管窦道胆道镜取出,无死亡病例。结论 腹腔镜胆总管切开取石术疗效令人满意,值得临床推广应用。
【关键词】胆总管结石;腹腔镜胆总管探查术;胆总管切开术
近年来,微创外科飞速发展,腹腔镜胆囊切除术(LC)已取代传统的开腹胆囊切除术,成为胆囊良性疾病手术治疗的“金标准”。在临床上,约有10%~18%的胆囊结石患者合并有胆总管结石[1],在未有腔镜时期,常需传统开腹手术。而目前该类患者可以通过腹腔镜胆囊切除术+胆总管切开探查取石术(LC+LCBDE)来解决。本院2007年1月至2010年3月共行LC+LCBDE术62例,取得了满意的疗效,现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组62例,男30例,女32例,年龄24~79岁,平均51.5岁。病程2月~28年;均有剑突下或右上腹疼痛史,有黄疸史35例,有胰腺炎史5例;其中55例为胆囊结石合伴肝外胆管结石,6例为继发性肝外胆管结石, 4例原发性肝外胆管结石。术前主要诊断依据为B超、CT及胆道造影,检查提示为急性或慢性胆囊炎、胆囊息肉、胆囊结石合并胆总管中下段、肝总管、左右肝管等部位结石,胆总管直径9~23 mm,结石数量1~8枚,直径2~20 mm。有上腹部手术史6例。
1.2 治疗方法 均行气管内插管全麻,气腹的建立、体位同LC。43例采用三孔法,19例采用四孔法。先于脐上约0.5 cm处穿刺造CO2气腹,压力维持在14~15 mm Hg,置入10 mm Trocar及300腹腔镜。剑突下放置10 mm Trocar,右锁骨中线肋缘下2 cm放置5 mm Trocar,四孔法则再于右腋前线肋缘下放置5 mm Trocar。首先解剖胆囊三角,钛夹结扎胆囊动脉,胆囊管上钛夹后,暂保留胆囊于胆囊床,以便牵引。分离粘连及肝十二指肠韧带,显露胆总管前壁1~2 cm,经剑突下套管置入长穿刺针或持针夹持7号针头穿刺胆总管,抽出胆汁或拔出针头见胆汁流出后,在十二指肠上缘1 cm处,在预切开处先用电凝钩轻凝胆总管前壁,对于直径≥1.2 cm的胆总管可直接以电凝钩切开,而对于较细的胆总管则以胆总管剪剪开。胆总管切开长度视结石大小而定,一般1~1.5 cm。切开处结石可用分离钳或抓钳直接取出放入自制标本袋,拔除剑突下套管,将外径为5 mm纤维胆道镜(OlympusCHFQ20)经剑突下穿刺孔插入切开的胆总管,按先上后下的顺序,探查胆总管直至左右肝管,再探查胆总管直至下端开口处。
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遇到结石则以取石篮取出,如结石嵌顿较紧,取石篮无法通过,调整取石篮方向、活检钳钳咬等方法结合应用。反复用胆道镜探查确认有无胆道结石残留及胆道狭窄,术中必须可靠检查胆总管下端开口,特别检查乳头开闭蠕动情况及有无狭窄。根据胆总管直径决定选用T管型号,将T管短臂纵行剖开,修剪成约3 cm长的袖片状,置入胆总管内。胆总管用3-0丝线间断缝合切口,T管经剑突下孔中引出,经T管注入生理盐水,观察缝合处有无渗漏。吸尽腹腔及盆腔内残留的冲洗液及漏出的胆汁,温氏孔常规留置腹腔引流,于锁骨中线或腋前线穿刺孔引出。排出CO2气体,妥善固定各引流管,缝合切口,结束手术。
2 结果
本组62例病例,59例成功采用LC+LCBDE术。2例因胆囊三角炎症粘连严重,解剖不清,分离困难,为避免误伤而中转开腹;另1例因结石无法取出中转开腹。手术时间68~255 min,平均149 min。所有患者术后第2天即下床活动并流质饮食逐步过渡至普食,术后住院时间5~18 d,平均7.5 d。术后6~8 d开始夹闭T管,术后自限性胆漏5例,且均为自限性,通过通常引流自愈,未引起弥漫性腹膜炎及严重感染等;胆总管残余结石3例,术后5周经T管窦道胆道镜取出;余病例T管造影未见异常,复查时顺利拔除T管,无死亡病例。57例患者随访3~36个月,无胆道残余结石、胆道狭窄等并发症发生。
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3 讨论
胆总管结石是胆石症中常见的类型,传统其治疗采用开腹手术,但是创伤大,患者痛苦大且恢复慢。目前常用的方法是LCBDE,它是随着LC成熟后,逐步发展起来的一种新术式。国外Philip在1991年首先报告[2],国内张诗诚等也于1993年进行了43例临床报告[3]。现在腹腔镜技术已成为外科微创化最活跃的主体部分,LCBDE术作为腹腔镜技术的一部分,目前其手术方式逐渐普及。其对胆道损伤小,胆总管切口小,可避免剖腹手术时取石钳、刮勺对胆道的机械性损伤,而且结合胆道镜探查取石,结石取净率较高,并发症少,对机体干扰小,手术效果与开腹手术相同。国外有学者报告,腹腔镜下胆总管切开联合联合胆道镜取石术结石的清除率为85%~98%[4]。Will等研究显示,胆总管探查T管引流术后,与T管相关的并发症发生率(如T管脱落、胆漏、感染、胆管狭窄等),在腹腔镜组为13.8%,而开腹手术组为15.5%[5]。
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本组62例有59例成功实施,我们认为与病例选择合适有关。随着经验的积累和技术的成熟,LCBDE的适应证范围在不断扩大,目前基本与开腹手术相同。但是手术风险高、难度大,中转开腹率及并发症会相对增高,还是应慎重选择。本组就有3例中转开腹。对于LCBDE的成功实施,我们有以下体会:①术前应进行详细的体格、生化及影像学检查,尽量明确诊断,如高度怀疑,应在术前或者术中行胆道造影检查,以明确诊断;②肝外胆道结石来源、大小及存在时间和位置等原因,常常造成取石困难。术前详细检查非常重要,通过B超和CT检查,甚至术中胆道造影预先了解胆管结石的位置、大小和数量,是否存在胆管狭窄、肝内胆管结石;③对有上腹部手术史者,第1个戳孔位置应尽量避开原手术切口,置入腹腔镜后依据粘连位置决定第2个套管针的放置,用剪刀仔细解剖,游离手术野粘连,直视下安全放置各套管,放置顺序可依粘连的位置而定;④与常规开腹手术相比,由于腹腔镜手术对腹腔干扰较小,腹腔粘连较轻,因此,T管拔出时间交常规手术术后2周要延长,至少4周以上,有基础性疾病(如糖尿病、慢性肾病、肝病及心脑血管疾病)的患者,要5周以上经过B超和/或T管造影检查,确定无局部积液、黄疸及胆漏等情况发生后再拔出T管;⑤术中根据情况不强求一次彻底取尽,如合并肝内胆管多发结石患者,可留置T管,待待T管瘘道形成后再通过纤维胆道镜碎石、套石等方法进行二次、甚至多次取石;⑥如胆囊三角结构清楚可先将胆囊常规切除,如遇炎症、粘连严重或脂肪堆积导致解剖结构不清者可先行胆总管切开探查,待辨清胆囊三角关系后再行胆囊切除;⑦术中应仔细辨别胆囊管及肝(胆)总管,如果胆囊三角区粘连严重,不能清晰的分离出胆囊管时,不能强行结扎,以免误伤胆(肝)总管。可以进行术中胆道造影,既可以了解解剖关系,又可以明确诊断;⑧所有手术患者,手术应在小网膜孔处常规放置腹腔引流管,如发生胆漏,应经常冲洗管道,避免阻塞。
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经过多年的临床实践,LCBDE术已形成一整套的取石方法。盐水冲洗、器械取石、胆道镜下网篮取石相结合,节省了手术时间,并提高了结石的清除率。本手术安全可行,患者恢复快,疗效令人满意,有望成为治疗胆囊结石合并胆总管结石的首选治疗方法[6],值得临床推广应用。
参 考 文 献
[1] Martin DJ,Vernon DR,Toouli J.Surgical versus endoscopic treatment of dile duct stones .Cochrane Database Syst Rev,2006,19(2):CD003327.
[2] Philip EH.New techniques for the treatment of common bile duct calculi encountered during laparcscopic cholecystectomy.Problems in General Surg,1991,118(1):38-40.
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[3] 张诗诚,桂渊,唐志,等.腹腔镜胆总管探查术43例报告.中华外科杂志,1993,31(7):404- 406.
[4] Keeling NJ,Menzis D,Motson RW.Laparoscopic exploration of the common bile duct:beyond the learing curve.Surg Endose,1999,13(2):109-112.
[5] Wills VL,Gibson K,Karihaloo C,et al.Complications of biliary T-tubes after choledochotomy.ANZ J Surg,2002,72(3):177-180.
[6] 徐大华.腹腔镜胆总管探查手术经验与技巧.中国实用外科杂志,2007,27(6):485-486., http://www.100md.com(胡建立 侯文会 田子卿)
【关键词】胆总管结石;腹腔镜胆总管探查术;胆总管切开术
近年来,微创外科飞速发展,腹腔镜胆囊切除术(LC)已取代传统的开腹胆囊切除术,成为胆囊良性疾病手术治疗的“金标准”。在临床上,约有10%~18%的胆囊结石患者合并有胆总管结石[1],在未有腔镜时期,常需传统开腹手术。而目前该类患者可以通过腹腔镜胆囊切除术+胆总管切开探查取石术(LC+LCBDE)来解决。本院2007年1月至2010年3月共行LC+LCBDE术62例,取得了满意的疗效,现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组62例,男30例,女32例,年龄24~79岁,平均51.5岁。病程2月~28年;均有剑突下或右上腹疼痛史,有黄疸史35例,有胰腺炎史5例;其中55例为胆囊结石合伴肝外胆管结石,6例为继发性肝外胆管结石, 4例原发性肝外胆管结石。术前主要诊断依据为B超、CT及胆道造影,检查提示为急性或慢性胆囊炎、胆囊息肉、胆囊结石合并胆总管中下段、肝总管、左右肝管等部位结石,胆总管直径9~23 mm,结石数量1~8枚,直径2~20 mm。有上腹部手术史6例。
1.2 治疗方法 均行气管内插管全麻,气腹的建立、体位同LC。43例采用三孔法,19例采用四孔法。先于脐上约0.5 cm处穿刺造CO2气腹,压力维持在14~15 mm Hg,置入10 mm Trocar及300腹腔镜。剑突下放置10 mm Trocar,右锁骨中线肋缘下2 cm放置5 mm Trocar,四孔法则再于右腋前线肋缘下放置5 mm Trocar。首先解剖胆囊三角,钛夹结扎胆囊动脉,胆囊管上钛夹后,暂保留胆囊于胆囊床,以便牵引。分离粘连及肝十二指肠韧带,显露胆总管前壁1~2 cm,经剑突下套管置入长穿刺针或持针夹持7号针头穿刺胆总管,抽出胆汁或拔出针头见胆汁流出后,在十二指肠上缘1 cm处,在预切开处先用电凝钩轻凝胆总管前壁,对于直径≥1.2 cm的胆总管可直接以电凝钩切开,而对于较细的胆总管则以胆总管剪剪开。胆总管切开长度视结石大小而定,一般1~1.5 cm。切开处结石可用分离钳或抓钳直接取出放入自制标本袋,拔除剑突下套管,将外径为5 mm纤维胆道镜(OlympusCHFQ20)经剑突下穿刺孔插入切开的胆总管,按先上后下的顺序,探查胆总管直至左右肝管,再探查胆总管直至下端开口处。
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遇到结石则以取石篮取出,如结石嵌顿较紧,取石篮无法通过,调整取石篮方向、活检钳钳咬等方法结合应用。反复用胆道镜探查确认有无胆道结石残留及胆道狭窄,术中必须可靠检查胆总管下端开口,特别检查乳头开闭蠕动情况及有无狭窄。根据胆总管直径决定选用T管型号,将T管短臂纵行剖开,修剪成约3 cm长的袖片状,置入胆总管内。胆总管用3-0丝线间断缝合切口,T管经剑突下孔中引出,经T管注入生理盐水,观察缝合处有无渗漏。吸尽腹腔及盆腔内残留的冲洗液及漏出的胆汁,温氏孔常规留置腹腔引流,于锁骨中线或腋前线穿刺孔引出。排出CO2气体,妥善固定各引流管,缝合切口,结束手术。
2 结果
本组62例病例,59例成功采用LC+LCBDE术。2例因胆囊三角炎症粘连严重,解剖不清,分离困难,为避免误伤而中转开腹;另1例因结石无法取出中转开腹。手术时间68~255 min,平均149 min。所有患者术后第2天即下床活动并流质饮食逐步过渡至普食,术后住院时间5~18 d,平均7.5 d。术后6~8 d开始夹闭T管,术后自限性胆漏5例,且均为自限性,通过通常引流自愈,未引起弥漫性腹膜炎及严重感染等;胆总管残余结石3例,术后5周经T管窦道胆道镜取出;余病例T管造影未见异常,复查时顺利拔除T管,无死亡病例。57例患者随访3~36个月,无胆道残余结石、胆道狭窄等并发症发生。
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3 讨论
胆总管结石是胆石症中常见的类型,传统其治疗采用开腹手术,但是创伤大,患者痛苦大且恢复慢。目前常用的方法是LCBDE,它是随着LC成熟后,逐步发展起来的一种新术式。国外Philip在1991年首先报告[2],国内张诗诚等也于1993年进行了43例临床报告[3]。现在腹腔镜技术已成为外科微创化最活跃的主体部分,LCBDE术作为腹腔镜技术的一部分,目前其手术方式逐渐普及。其对胆道损伤小,胆总管切口小,可避免剖腹手术时取石钳、刮勺对胆道的机械性损伤,而且结合胆道镜探查取石,结石取净率较高,并发症少,对机体干扰小,手术效果与开腹手术相同。国外有学者报告,腹腔镜下胆总管切开联合联合胆道镜取石术结石的清除率为85%~98%[4]。Will等研究显示,胆总管探查T管引流术后,与T管相关的并发症发生率(如T管脱落、胆漏、感染、胆管狭窄等),在腹腔镜组为13.8%,而开腹手术组为15.5%[5]。
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本组62例有59例成功实施,我们认为与病例选择合适有关。随着经验的积累和技术的成熟,LCBDE的适应证范围在不断扩大,目前基本与开腹手术相同。但是手术风险高、难度大,中转开腹率及并发症会相对增高,还是应慎重选择。本组就有3例中转开腹。对于LCBDE的成功实施,我们有以下体会:①术前应进行详细的体格、生化及影像学检查,尽量明确诊断,如高度怀疑,应在术前或者术中行胆道造影检查,以明确诊断;②肝外胆道结石来源、大小及存在时间和位置等原因,常常造成取石困难。术前详细检查非常重要,通过B超和CT检查,甚至术中胆道造影预先了解胆管结石的位置、大小和数量,是否存在胆管狭窄、肝内胆管结石;③对有上腹部手术史者,第1个戳孔位置应尽量避开原手术切口,置入腹腔镜后依据粘连位置决定第2个套管针的放置,用剪刀仔细解剖,游离手术野粘连,直视下安全放置各套管,放置顺序可依粘连的位置而定;④与常规开腹手术相比,由于腹腔镜手术对腹腔干扰较小,腹腔粘连较轻,因此,T管拔出时间交常规手术术后2周要延长,至少4周以上,有基础性疾病(如糖尿病、慢性肾病、肝病及心脑血管疾病)的患者,要5周以上经过B超和/或T管造影检查,确定无局部积液、黄疸及胆漏等情况发生后再拔出T管;⑤术中根据情况不强求一次彻底取尽,如合并肝内胆管多发结石患者,可留置T管,待待T管瘘道形成后再通过纤维胆道镜碎石、套石等方法进行二次、甚至多次取石;⑥如胆囊三角结构清楚可先将胆囊常规切除,如遇炎症、粘连严重或脂肪堆积导致解剖结构不清者可先行胆总管切开探查,待辨清胆囊三角关系后再行胆囊切除;⑦术中应仔细辨别胆囊管及肝(胆)总管,如果胆囊三角区粘连严重,不能清晰的分离出胆囊管时,不能强行结扎,以免误伤胆(肝)总管。可以进行术中胆道造影,既可以了解解剖关系,又可以明确诊断;⑧所有手术患者,手术应在小网膜孔处常规放置腹腔引流管,如发生胆漏,应经常冲洗管道,避免阻塞。
, 百拇医药
经过多年的临床实践,LCBDE术已形成一整套的取石方法。盐水冲洗、器械取石、胆道镜下网篮取石相结合,节省了手术时间,并提高了结石的清除率。本手术安全可行,患者恢复快,疗效令人满意,有望成为治疗胆囊结石合并胆总管结石的首选治疗方法[6],值得临床推广应用。
参 考 文 献
[1] Martin DJ,Vernon DR,Toouli J.Surgical versus endoscopic treatment of dile duct stones .Cochrane Database Syst Rev,2006,19(2):CD003327.
[2] Philip EH.New techniques for the treatment of common bile duct calculi encountered during laparcscopic cholecystectomy.Problems in General Surg,1991,118(1):38-40.
, 百拇医药
[3] 张诗诚,桂渊,唐志,等.腹腔镜胆总管探查术43例报告.中华外科杂志,1993,31(7):404- 406.
[4] Keeling NJ,Menzis D,Motson RW.Laparoscopic exploration of the common bile duct:beyond the learing curve.Surg Endose,1999,13(2):109-112.
[5] Wills VL,Gibson K,Karihaloo C,et al.Complications of biliary T-tubes after choledochotomy.ANZ J Surg,2002,72(3):177-180.
[6] 徐大华.腹腔镜胆总管探查手术经验与技巧.中国实用外科杂志,2007,27(6):485-486., http://www.100md.com(胡建立 侯文会 田子卿)