微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石216例(2)
MPCNL是近年来发展起来的治疗输尿管上段结石的主要微创治疗方法[8,9],其结石清除率几乎是100%,同时又能处理同侧肾结石。由于是微造瘘,通道扩张仅为F14或F16,显著降低了术中肾皮质撕裂和出血的风险。本组病例结石清除率高达98.6%,无术中术后大出血及内脏损伤等严重并发症。通过以上各点及本组病例我们体会到,MPCNL是治疗输尿管上段结石尤其是嵌顿性结石的较为理想的微创治疗方法,其适应证有如下几点[10,11]:①ESML失败的输尿管上段结石;②URL失败拒绝手术切开取石者[12];③结石>1.0 cm,病程>2个月,合并不同程度肾积水,考虑结石与管壁粘连,息肉包裹的嵌顿性输尿管上段结石[13];④输尿管膀胱吻合术后或肠代膀胱术后输尿管镜逆行置入困难的输尿管上段结石;⑤输尿管上段结石合并同侧肾结石者;⑥开放手术残留结石下移至输尿管上段并保留肾造瘘管者;⑦儿童型输尿管上段结石。
成功建立经皮肾取石通道是MPCNL治疗输尿管上段结石的前提。要建立理想的通道,关键是要选择合适的目标肾盏、穿刺径路及穿刺点。理论上讲穿刺中、上盏,尤其是上盏,穿刺径路与输尿管上段纵轴成钝角,镜体更容易进入输尿管上段,但穿刺上盏,往往要选择L-10肋间,胸膜损伤风险较大,因此临床上常把中后盏作为首要目标肾盏[14,15]。但如果中盏肾皮质较厚,积水较轻,而上盏积水较重,位置较低,则选择上盏更为合适,要选择合适的穿刺点及穿刺径路,术前最好模似术中体位行螺旋CT扫描定位[16]。了解目标肾盏积水的程度,皮质的厚度与周围肾盏的关系及周围脏器情况,避开周围脏器及肋骨,在肾皮质最薄处、肾脏后外侧Brodel无血管区、在目标肾盏的穹隆部、初步确定穿刺点及穿刺径路,并测量穿刺角度及深度,避免在血管丰富的盏颈与盏颈之间穿刺,术中再结合C臂X线及B超引导穿刺,可以有效避免大出血及周围脏器的损伤。本组病例均把肾中后盏及上盏作为目标盏,根据以上方法准确穿刺一期碎石,无大出血,内脏损伤等严重并发症的发生。
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在碎石取石过程中,如何预防术中出血、取净结石、防止术后输尿管狭窄等并发症,通过本组病例,我们有如下体会:①镜体摆动及外鞘推进应轻柔,避免盏颈撕裂或集合系统损伤,导致出血及外渗;②碎石开始前,应在镜子引导下将Peel-away外鞘推入输尿管抵住结石,以防结石碎片在水压冲洗下进入肾内盏;③直视下钬激光碎石,从边缘开始,碎石块尽量小于3 mm,即使术中未能取出,术后也易排出;④输尿管支架管要及时置于结石下方并持续给予水压,以防结石碎粒下移导致结石残留和双J管置入困难;⑤钬激光光纤尽量不要接触管壁碎石,以防管壁损伤,对较大息肉需钬激光切除,较小息肉不予处理,瘢痕狭窄要线形切开至正常组织,避免大面积烧灼,以免术后再度狭窄;⑥置肾造瘘管前要再次检查肾内各盏及输尿管上段,如有残石予以取出,因为结石在水压冲洗下可到处移动。由于注意了以上各点,本组病例一期结石清除率高达98.6%,碎石过程中无出血、损伤等重大并发症发生。
综上所述,我们认为MPCNL治疗输尿管上段结石,结石清除率高,并发症少,是治疗输尿管上段结石的非常有效的微创治疗方法。
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参 考 文 献
[1] Segura Jw, Preminger GM, Assimos DG, et al. Ureteral Stones clinical Guidelines Panel Summary report on the management of Ureteral Calculi. J Urol, 1997,158:1915-1921.
[2] Singh I, Gupta NP, Hemal AK, et al. Impack of power index,hydroureteronephrosis, stone site, and Composition on the efficacy of in situ boosted ESWL for primary proximal ureteral Calculi. Urology,2001, 58:16-22.
, http://www.100md.com [3] Johns L, Tricia DG, Mantu G, et al.Treatment of proximal ureteral calculi:Holmium:YAG laser ureterolithotripsy versus extracorporeal shock wave lithotripsy .J Urol, 2002, 167:1972-1976.
[4] Park H, Park M, Park T. Two year experience with ureteral stones:extracorporeal shockwave Lithotripsy vs ureteroscopic manipulation. J Endourol, 1998, 12(6):501-504.
[5] Devarajan R, Ashraf M, Beck RO, et al. Holmium:YAG Lasertripsy for ureteric Calculi:an experience of 300 procedures. Br J Urol, 1998, 82:342-347.
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[6] Jiang H, Wu Z, Ding Q, et al. Ureteroscopic treatment of ureteral Calculi with holmium:YAG Laser lithotripsy. J Endourol,2007, 21(2):151-154.
[7] Zeng GQ, zhong WD, Cai YB, et al. Extralor poreal shockwave Versus Pneumatic ureteroscopic lithotripsy in treatment of lower ureteral calculi. Asian J Androl, 2002, 4(4):303-305.
[8] 李逊,富鸣,袁坚,等.微创经皮肾穿刺取石和经尿道输尿管镜碎石治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效比较.临床泌尿外科杂志,2004,19:388-390.
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[9] 曾国华,李逊,吴开俊,等.微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石.中华泌尿外科杂志,2003, 24(10):671-672.
[10] 李逊,曾国华,吴开俊,等.微创经皮肾镜取石治疗上尿路结石.中华泌尿外科杂志,2003,18:516-518.
[11] 张琦,鲁军,夏术阶,等.微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石.中国内镜杂志,2007, 13:687-688.
[12] Liong ML Clayman RV, Gittes RF, et al. Treatment options for proximal ureteral urolithiasis Rewiev and recommendations. J Urol, 1989, 141:504-509.
[13] Berkhoff WBC, Meijer F.Percutaneous antegrade fiberoptic ureterorenoscopic treatment of ureteral caculi. J Urol, 1990, 144:628-630.
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[14] Mahmoud O,Gunner WN,Katrim H,et al. Percutaneous nephrolithotomy with wltrasonograpiy-gyuded renal access:experi-ence from over 300 cases.BJU,2005,96:875-878.
[15] 袁贰雄,樊皓明,段义星,等.微创经皮肾镜下钬激光碎石术治疗上尿路结石242例.中国微创外科杂志,2007,7:468-469.
[16] 蒋立城,王学庭,程玉峰,等.螺旋CT辅助定位联合C型臂行微创经皮肾镜取石术.临片泌尿外科杂志,2009,24(3):176-177, 百拇医药(马宇杰 黄志远 杨建设 张毅 王 威 何育霖)
成功建立经皮肾取石通道是MPCNL治疗输尿管上段结石的前提。要建立理想的通道,关键是要选择合适的目标肾盏、穿刺径路及穿刺点。理论上讲穿刺中、上盏,尤其是上盏,穿刺径路与输尿管上段纵轴成钝角,镜体更容易进入输尿管上段,但穿刺上盏,往往要选择L-10肋间,胸膜损伤风险较大,因此临床上常把中后盏作为首要目标肾盏[14,15]。但如果中盏肾皮质较厚,积水较轻,而上盏积水较重,位置较低,则选择上盏更为合适,要选择合适的穿刺点及穿刺径路,术前最好模似术中体位行螺旋CT扫描定位[16]。了解目标肾盏积水的程度,皮质的厚度与周围肾盏的关系及周围脏器情况,避开周围脏器及肋骨,在肾皮质最薄处、肾脏后外侧Brodel无血管区、在目标肾盏的穹隆部、初步确定穿刺点及穿刺径路,并测量穿刺角度及深度,避免在血管丰富的盏颈与盏颈之间穿刺,术中再结合C臂X线及B超引导穿刺,可以有效避免大出血及周围脏器的损伤。本组病例均把肾中后盏及上盏作为目标盏,根据以上方法准确穿刺一期碎石,无大出血,内脏损伤等严重并发症的发生。
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在碎石取石过程中,如何预防术中出血、取净结石、防止术后输尿管狭窄等并发症,通过本组病例,我们有如下体会:①镜体摆动及外鞘推进应轻柔,避免盏颈撕裂或集合系统损伤,导致出血及外渗;②碎石开始前,应在镜子引导下将Peel-away外鞘推入输尿管抵住结石,以防结石碎片在水压冲洗下进入肾内盏;③直视下钬激光碎石,从边缘开始,碎石块尽量小于3 mm,即使术中未能取出,术后也易排出;④输尿管支架管要及时置于结石下方并持续给予水压,以防结石碎粒下移导致结石残留和双J管置入困难;⑤钬激光光纤尽量不要接触管壁碎石,以防管壁损伤,对较大息肉需钬激光切除,较小息肉不予处理,瘢痕狭窄要线形切开至正常组织,避免大面积烧灼,以免术后再度狭窄;⑥置肾造瘘管前要再次检查肾内各盏及输尿管上段,如有残石予以取出,因为结石在水压冲洗下可到处移动。由于注意了以上各点,本组病例一期结石清除率高达98.6%,碎石过程中无出血、损伤等重大并发症发生。
综上所述,我们认为MPCNL治疗输尿管上段结石,结石清除率高,并发症少,是治疗输尿管上段结石的非常有效的微创治疗方法。
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[16] 蒋立城,王学庭,程玉峰,等.螺旋CT辅助定位联合C型臂行微创经皮肾镜取石术.临片泌尿外科杂志,2009,24(3):176-177, 百拇医药(马宇杰 黄志远 杨建设 张毅 王 威 何育霖)