高血压脑出血术后再出血的原因及防治
【摘要】 目的 探讨高血压脑出血术后再出血的发病情况及预后,为临床防治提供依据，清楚防治措施。方法 对2002年10月至2009年10月收治的198例高血压脑出血手术者的原因及治疗、预后进行回顾性分析。结果 本组42例发生术后再出血,发生率21.2%,死亡20例，死亡率47.6%。结论 高血压脑出血患者术后再出血发病率高、患者多预后不佳。高血压脑出血手术治疗在一定程度上挽救了患者的生命,降低致残率,提高生存质量,但术后再出血病死率极高。手术时机的选择及超早期止血治疗、术中妥善止血、术中彻底止血、术后保持血压平稳等综合治疗是减少再出血的关键因素。
【关键词】
高血压；脑出血；术后再出血；原因；防治
高血压脑出血病死率、致残率高,出血量较大、中线移位明显者多需要手术治疗,但术后再出血发生率远高于其他开颅手术[1]。而术后再出血则在很大程度上提高了病死率。我科2002年5月至2006年5月手术治疗高血压脑出血198例，其中42例再出血，现回顾分析临床资料，旨在为其临床防治提供依据，将术后再出血的原因及防治总结如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 本组42例高血压脑出血术后再出血患者,男29例，女13例，年龄38~78岁，平均56岁，均有明确的高血压病史，术前血压180~260/110~145 mm Hg，经颅脑CT证实血肿位于基底节区29例，脑叶9例，小脑5例，血肿量50~130 m，手术据发病时间：≤6 h的24例；7~12 h的12例；12~72 h的6例。手术方法均采用开颅血肿清除术，其中31例患者去骨瓣减压。
1.2 再出血时间 再出血距手术后时间3 h~6 h之内的29例；24~48 h的10例；48 h后3例。
1.3 临床表现 术后意识清醒转入昏迷者25例，一直昏迷者12例，意识模糊5例。均经颅脑CT扫描确诊，再发血肿均位于原血肿腔及手术路径上，出血量40~100 ml。再出血治疗再次手术清除血肿24例，保守治疗18例。
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2 结果
出院时意识转清醒的12例(28.6%)，再次手术组10例，保守组2例；仍昏迷10例(26.2%)，再次手术组9例，保守组2例；死亡20例(47.6%)，再次手术组6例，保守14例。
3 讨论
高血压脑出血术后再出血原因：①手术中止血不彻底，尤其对于深部血肿无法在直视下止血，而只能用明胶海绵或止血纱布压迫止血，导致术后因血压升高等因素而再出血[2]；②血肿清除后，由于机械性的血肿排空，血肿腔内压力迅速下降，易引起减压后血肿腔周围组织过度灌注水肿，造成脑组织缺血缺氧软化坏死，增加了再出血的危险性[2]；③手术后血压仍偏高且波动幅度大是引起再出血的另一重要原因[3]；④过早手术在目前超早期止血问题尚未得到完全解决的情况下有导致再出血的风险，据报道：4 h内开颅血肿清除术后再出血率可高达36%；24 h内手术者再出血率34%明显高于48 h手术者3%；3~6 d进行手术者再出血率降至1.6%；⑤年龄、性别、出血部位、糖尿病、高血脂、心肌供血状态等与脑出血的再次发生无明显相关性。把握手术时机及超早期止血治疗虽然早期手术治疗能增加再出血风险，但在理论上血肿清除应越早越好，在血肿带来的毒性产物对周围组织发生损害之前清除血肿有利于脑出血患者的恢复。况且目前超早期止血治疗已成为临床研究的热点，一些止血药物如6氨基已酸、止血芳酸已成为早期止血的理想药物。如果超早期止血治疗有效，则超早期手术有可能更为安全。重视手术操作要求细致、准确，视野清晰，术中血肿腔暴露充分，清除血肿时严格做到只吸血肿，而不吸血肿壁，不要过分清除血肿，以免增加再出血的危险性；术中止血要可靠，避免过度电凝，血肿腔渗血创面用明胶海绵及止血纱布贴敷，关颅前一定要正确做好压颈、鼓肺试验，检测止血的可靠性；术后要保持患者安静，有效控制高血压，防止血压波动，同时保持呼吸道通畅，防止呛咳、呕吐，保持大便通畅。严密观察术后的病情变化，严密观察意识、瞳孔及生命体征变化，必要时应果断复查颅脑CT，以及时发现和处理术后再出血[2]。总之，只要及时采取上述有效措施，能明显降低再出血的发生率，改善预后。总之,高血压脑出血患者术后再出血发病率高、患者多预后不佳,临床应采取合理选择手术时机、术中彻底止血、术后保持血压平稳等综合预防措施，只要及时采取上述有效措施，能明显降低再出血的发生率及改善预后。
参 考 文 献
[1] 陈铮立.高血压脑出血术后的再出血.临床神经病学杂志, 2000,13(1)：4142.
[2] 权成峰.高血压脑出血术后再出血的原因及防治.中国实用医药,2006,1(5)：4546.
[3] Willmot M, LeonardiBee J, Bath PM. High blood pressure inacutestroke and subsequent outcome： a systematic review. Hypertension,2004,43(1)18., 百拇医药(余增玉)
【关键词】
高血压；脑出血；术后再出血；原因；防治
高血压脑出血病死率、致残率高,出血量较大、中线移位明显者多需要手术治疗,但术后再出血发生率远高于其他开颅手术[1]。而术后再出血则在很大程度上提高了病死率。我科2002年5月至2006年5月手术治疗高血压脑出血198例，其中42例再出血，现回顾分析临床资料，旨在为其临床防治提供依据，将术后再出血的原因及防治总结如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组42例高血压脑出血术后再出血患者,男29例，女13例，年龄38~78岁，平均56岁，均有明确的高血压病史，术前血压180~260/110~145 mm Hg，经颅脑CT证实血肿位于基底节区29例，脑叶9例，小脑5例，血肿量50~130 m，手术据发病时间：≤6 h的24例；7~12 h的12例；12~72 h的6例。手术方法均采用开颅血肿清除术，其中31例患者去骨瓣减压。
1.2 再出血时间 再出血距手术后时间3 h~6 h之内的29例；24~48 h的10例；48 h后3例。
1.3 临床表现 术后意识清醒转入昏迷者25例，一直昏迷者12例，意识模糊5例。均经颅脑CT扫描确诊，再发血肿均位于原血肿腔及手术路径上，出血量40~100 ml。再出血治疗再次手术清除血肿24例，保守治疗18例。
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2 结果
出院时意识转清醒的12例(28.6%)，再次手术组10例，保守组2例；仍昏迷10例(26.2%)，再次手术组9例，保守组2例；死亡20例(47.6%)，再次手术组6例，保守14例。
3 讨论
高血压脑出血术后再出血原因：①手术中止血不彻底，尤其对于深部血肿无法在直视下止血，而只能用明胶海绵或止血纱布压迫止血，导致术后因血压升高等因素而再出血[2]；②血肿清除后，由于机械性的血肿排空，血肿腔内压力迅速下降，易引起减压后血肿腔周围组织过度灌注水肿，造成脑组织缺血缺氧软化坏死，增加了再出血的危险性[2]；③手术后血压仍偏高且波动幅度大是引起再出血的另一重要原因[3]；④过早手术在目前超早期止血问题尚未得到完全解决的情况下有导致再出血的风险，据报道：4 h内开颅血肿清除术后再出血率可高达36%；24 h内手术者再出血率34%明显高于48 h手术者3%；3~6 d进行手术者再出血率降至1.6%；⑤年龄、性别、出血部位、糖尿病、高血脂、心肌供血状态等与脑出血的再次发生无明显相关性。把握手术时机及超早期止血治疗虽然早期手术治疗能增加再出血风险，但在理论上血肿清除应越早越好，在血肿带来的毒性产物对周围组织发生损害之前清除血肿有利于脑出血患者的恢复。况且目前超早期止血治疗已成为临床研究的热点，一些止血药物如6氨基已酸、止血芳酸已成为早期止血的理想药物。如果超早期止血治疗有效，则超早期手术有可能更为安全。重视手术操作要求细致、准确，视野清晰，术中血肿腔暴露充分，清除血肿时严格做到只吸血肿，而不吸血肿壁，不要过分清除血肿，以免增加再出血的危险性；术中止血要可靠，避免过度电凝，血肿腔渗血创面用明胶海绵及止血纱布贴敷，关颅前一定要正确做好压颈、鼓肺试验，检测止血的可靠性；术后要保持患者安静，有效控制高血压，防止血压波动，同时保持呼吸道通畅，防止呛咳、呕吐，保持大便通畅。严密观察术后的病情变化，严密观察意识、瞳孔及生命体征变化，必要时应果断复查颅脑CT，以及时发现和处理术后再出血[2]。总之，只要及时采取上述有效措施，能明显降低再出血的发生率，改善预后。总之,高血压脑出血患者术后再出血发病率高、患者多预后不佳,临床应采取合理选择手术时机、术中彻底止血、术后保持血压平稳等综合预防措施，只要及时采取上述有效措施，能明显降低再出血的发生率及改善预后。
参 考 文 献
[1] 陈铮立.高血压脑出血术后的再出血.临床神经病学杂志, 2000,13(1)：4142.
[2] 权成峰.高血压脑出血术后再出血的原因及防治.中国实用医药,2006,1(5)：4546.
[3] Willmot M, LeonardiBee J, Bath PM. High blood pressure inacutestroke and subsequent outcome： a systematic review. Hypertension,2004,43(1)18., 百拇医药(余增玉)