慢性咳嗽的经验性诊断和治疗分析
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【摘要】 目的 探讨慢性咳嗽的经验性诊断和治疗。方法 通过详细询问病史、查体、基本的实验室及辅助检查，对慢性咳嗽患者64例进行经验性诊断及相应治疗。结果 64例患者初步确定病因：GCSC 36例，占56.3%、PNDs 23例，占35.9%、GERC 5例，占7.8%。经过第一步的治疗后显效24例(37.5%)，有效15例(23.4%)，总有效39例(60.9%)。最终治疗有效者50例(78.1%)。根据治疗反应确定最终诊断情况为GCSC 33例(51.6%)，PNDS 22例(34.4%)，GERC 4例(6.3%)，复合病因5例(GCSC +PNDS 3例，GCSC +GERC 1例，PNDS+GERC 1例(7.8%)，与初步诊断基本一致。结论 引起慢性咳嗽的病因较为复杂，容易被误诊误治。在客观条件有限或患者拒绝检查时，经验性诊断和治疗就变得愈加重要。
【关键词】 慢性咳嗽;经验性诊断
慢性咳嗽可以造成许多危害，包括心血管、胃肠道、呼吸系统等的并发症，影响生活质量。其病因复杂，容易被误诊误治。特别是胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽患者，更令临床医师倍感困惑。本文对64例慢性咳嗽患者进行了经验性诊断和治疗，现分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 64例患者均来自2008年1月至2011年3月在我院门诊就诊的患者，其中男33例，女31例，年龄16~72岁，平均(34±8.2)岁。均符合中华医学会呼吸病学会分会于2005年版的《咳嗽的诊断与治疗指南》慢性咳嗽诊断标准。除外孕妇、近期服用激素、ACEI药物和吸烟者，除外慢性支气管炎、肺部器质性病变患者，除外合并有糖尿病、心衰、肿瘤者等。
1.2 经验性诊断要点 慢性咳嗽的常见原因为咳嗽变异型哮喘(CVA)，鼻后滴流综合征(PNDs)，胃一食管反流性咳嗽(GERC)，嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)，变应性咳嗽(AC)，感染后咳嗽(PIC)等等。其中CVA、EB、AC均对激素治疗敏感，统称为激素敏感性咳嗽(GCSC)。
1.2.1 GCSC 主要表现为刺激性干咳，部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱因。通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。
1.2.2 PNDS 白天咳嗽为主，可有鼻塞、鼻腔分泌物增加，鼻后滴流或咽后壁粘液附着感，有鼻炎、鼻息肉、咽喉炎等病史，检查发现咽后壁有粘液或鹅卵石样观。
1.2.3 GERC 慢性咳嗽以白天咳嗽为主，有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。常伴有胃食管反流症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。
1.3 经验性治疗方法 根据临床初步确定病因后给予经验性性治疗，用覆盖范围较广、价格适中的复方制剂进行经验治疗。时间2周，无效则依次试用其他方案。
1.3.1 GCSC 布地奈德干粉剂200~400 μg(2次/d)，茶碱缓释片0.2(1次/d)， 1周后效果不明显时可加用沙丁胺醇气雾剂及口服泼尼松短期使用[1]。有效继续治疗8周以上，无效改为或加用PNDS、GERC的治疗方案。
1.3.2 PNDS 给予口服复方盐酸伪麻黄碱胶囊1粒(2次/d)，鼻腔滴麻黄碱+氯雷他啶10 mg(1次/晚)：鼻腔吸入丙酸倍氯米松50 μg(2次/d)，共2~4周以上；有鼻炎鼻窦炎者给予抗生素治疗2~4周[2，3]。有效继续治疗3~4周，无效改为或加用GCSC、GERC的治疗方案。
1.3.3 GERC 首先戒烟、限酒、减肥等调整生活方式，奥美拉唑20 mg(2次/d)+莫沙比利5 mg(3次/d)。有效继续治疗8周，无效或部分缓解者改为或加用GCSC、PNDS的治疗方案。
1.4 疗效判定 显效：咳嗽完全缓解或1 d仅1~2次短暂咳嗽，持续48 h；有效：部分缓解，咳嗽较前明显好转；无效：咳嗽较前无减轻。
2 结果
2.1 病因分析 根据上述诊断标准，初步确定64例慢性咳嗽患者中GCSC 36例，占56.3%、PNDs 23例，占35.9%、GERC 5例，占7.8%。
2.2 疗效分析 经过第一步的治疗后总有效率60.9%；各病因组的初步疗效分析详见表1
2.3 根据治疗反应确定最终诊断情况， 治疗随访2月至半年，64例慢性咳嗽患者，最终治疗有效者50例(78.1%)。诊断情况为GCSC 33例(51.6%)，PNDS 22例(34.4%)，GERC 4例(6.3%)，复合病因5例(GCSC +PNDS 3例，GCSC +GERC 1例， PNDS+GERC 1例(7.8%)。
3 讨论
咳嗽为人体重要的防御机制，能将呼吸道内分泌物或异物排出体外，具有清除呼吸道刺激因子，抵御感染的作用。但它又是有害的，可以使呼吸道内感染扩散，并且剧烈和持久的咳嗽还可导致各种并发症。所以应该给予积极的治疗。病因导向治疗是提高慢性咳嗽治疗成功率的关键措施，也是慢性咳嗽诊治流程的基础，能减少治疗的盲目性[4]。大大改善患者的预后。但也存在一些问题：①基层医院缺乏某些检查设备，且检查的特异性也不高。②较多的辅助检查给患者带来身体的痛苦和经济的负担。所以在客观条件有限或患者拒绝检查时，经验性诊断和治疗就显示了它的必要性。它既给患者节省了金钱和治疗时间，减少有创检查带来的痛苦，又为最终确诊病因缩小了辅助检查的范围，具有重要的现实意义。
本研究在中华医学会呼吸病学会分会于2005年指定的《咳嗽的诊断和治疗指南》的指导下，根据病史和临床表现推测可能的病因，详细询问病史常常能得到有用的信息，仔细的体格检查常能发现潜伏的病因。再结合本地慢性咳嗽常见病因的分布特点，初步确定病因。GCSC36例，占56.3%、PNDs23例，占35.9%、GERC5例，占7.8%。64例患者经过第一步的治疗后显效24例(37.5%)，有效15例(23.4%)，总有效39例(60.9%)。最终治疗有效者50例(78.1%)。根据治疗反应确定最终诊断情况为GCSC 33例(51.6%)，PNDS 21例(32.8%)，GERC 4例(6.3%)，复合病因5例(GCSC+PNDS 3例，GCSC+GERC1例， PNDS+GERC 1例(7 ......
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