内镜黏膜下剥离术在胃异位胰腺治疗中的应用(2)
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1.3 方法 (见图1)：经常规内镜检查发现的非黏膜层起源的胃隆起病变，经超声内镜检查为黏膜深层或黏膜下层起源的杂乱低回声病变而诊断为异位胰腺者，应患者本人及家属强烈要求治疗并签署知情同意书后，施行全身麻醉状态下ESD治疗术。Hook刀收缩状态下沿隆起边缘约5 mm环周标记(Forced模式、40周)，黏膜下注射含肾上腺素、亚甲蓝的甘油果糖注射液(注射液的配制：200 ml甘油果糖、2 mg肾上腺素、0.2 ml亚甲蓝)，沿标记外侧Flex刀环周切开至黏膜下层(刀伸出长度约2 mm，Cut模式、40周)，继Hook刀沿黏膜下层剥离直至病变完全切除(Forced coag模式、40周)；创面裸露血管止血钳凝固(Soft coag模式、80周)并凝血酶1000U喷洒。切除标本甲醛固定后送病理检查并确认水平断端、垂直断端是否阴性。术后禁食1 d，X线摄片未见穿孔后流质饮食2 d该半流质饮食；静脉给予质子泵抑制剂5 d后改口服维持1个月后复查胃镜。
胃异位胰腺ESD治疗过程
1a：内镜下见病变位于胃窦后壁； 1b：EUS示病变位于黏膜下层； 1 c：Hook刀标记后； 1 d：Flex刀切开后； 1e：剥离后创面； 1f：剥离标本病理示黏膜下层见胰腺组织
2 结果
29例患者共切除病变30个，剥离组织大小(26±12)mm×(21±9)mm，术后病理均提示异位胰腺改变。操作时间：30～95 min，平均47 min。一次性切除27例(93.1%)，分次切除2例(6.9%，剥离组织中未见瘤体而再次剥离)。术中出血量：均少于100 ml；术后10 h呕血1例(为咖啡样物约100 ml，系胃窦后壁病变，该例术中无明显出血)，经内科保守治疗痊愈。无术中及术后穿孔。术后随访1~25个月均无瘤体残留与复发。
3 讨论
异位胰腺指在胰腺以外生长、与正常胰腺组织无解剖及血管联系的孤立的胰腺组织，90%位于与胰腺相毗邻的上消化道，如胃、十二指肠及空肠近端。异位胰腺通常无特异性症状，极少数患者可能因为异位胰腺组织分泌的激素与酶的刺激而引起不适。文献报道异位胰腺罕见并发症有幽门梗阻、阻塞性黄疸、肠梗阻、肠套叠、消化道出血、癌变等[3，4]。胃异位胰腺多因其他不适或体检行胃镜检查时意外发现的黏膜下隆起病变，超声内镜检查可见黏膜深层或黏膜下层低回声为主的杂乱回声改变，有时可见到腺管样结构及固有肌层增厚[5]，但超声内镜对黏膜下肿瘤的准确性仍有限，而普通内镜下活检很难获得病变组织，故有时需内镜下切除以获取病理学证据，本组病理术后均证实为胃异位胰腺，符合率达100%，其中1例胃内见2个异位胰腺病变，实乃罕见。胃异位胰腺处理原则包括动态随访、内镜下切除及手术治疗。但由于术前超声内镜检查对异位胰腺的诊断价值仍有限，故部分术前怀疑异位胰腺者仍需病理组织学证实。文献报道胃异位胰腺内镜切除的方法有剥离活检法、套扎辅助黏膜切除术(endoscopic mucosal resection, EMR)、透明帽辅助EMR等[67]，但因异位胰腺组织多位于黏膜下层，黏膜下注射不容易注射至瘤体底部致病变隆起更不明显而操作困难；孙思予等采用超声内镜引导下注射EMR法成功切除黏膜下肿瘤[8]，但该方法需具备较熟练的超声内镜引导下穿刺技术。Ryu等初次报道4例先行EMR未能切除的胃异位胰腺改行ESD技术成功切除瘤体，无出血及穿孔等并发症发生；本组29例均为患者本人或家属强烈要求切除者，其中27例均成功切除病变组织而无穿孔、严重出血等并发症的发生，内镜下切除率达93.1%。由于异位胰腺组织位置较深，容易出现病变表面黏膜层的剥离而瘤体残留，本组中2例因切除组织中无瘤体而再次剥离，因此剥离过程中要密切关注瘤体的位置，尽量沿病变周围循黏膜下层深层剥离；若剥离组织中无明显实性瘤体，可行术中超声探查以进一步确认；有时对于较大的瘤体也可以有目的的先切除表面的黏膜层以较好暴露瘤体，再行二次黏膜下剥离。
ESD常见并发症有出血、穿孔、狭窄等。在ESD过程中发生出血几乎是无法避免的，技术的好坏在于对出血的有效控制程度，若出血控制不好，无法保证良好的视野，无序、盲目操作将导致穿孔的危险性明显增加，因此ESD时必须有意识地预防出血的发生，应仔细辨认黏膜下血管形态(静脉呈暗紫色、动脉呈白色)，直径<1 mm的静脉可通过高频电刀直接凝固，而直径1 mm以上的静脉及小动脉必须止血钳夹持后稍提拉止血钳再通电凝固。迟发性出血是指治疗结束后至少出现下列4个指标中的2个。①呕血、黑便或晕厥。②血红蛋白下降超过20 g/L。③血压下降>20 mm Hg。④溃疡分级为ForrestⅠ型或Ⅱa、Ⅱb型。迟发性出血发生率约3%～8%，Chung等[9]对韩国一项1000例ESD治疗的多中心研究报道迟发性出血率为15.6%，该研究表明胃体上部的大的扁平病变迟发性出血发生率高；而日本Oda等[10]报道迟发性出血胃体下部较高，这可能与相对于胃体上部、操作医生忽略了对胃下部仔细止血干预有关；本组1例迟发性出血者即因ESD操作过程中无出血而未处理创面小的血管网，也支持后一种观点。ESD术中穿孔发生率1%～4%，ESD术中若突然剧烈身体躁动或生命体征变化等情况需警惕有无小的穿孔可能，应确认有无气腹形成。由于胃内为无菌状态、内镜治疗中发生的穿孔一般较小，只要及时发现，应用金属夹夹闭缝合均能治愈。大量气腹出现后，可立即行腹腔穿刺排气。ESD术后突然发热或腹痛、 血白细胞计数及C反应蛋白升高的情况下，应考虑有无迟发性穿孔可能，应行腹部X线片或CT检查；腹膜炎程度轻、穿孔部位小的情况下，可再次内镜下钛夹闭锁。为预防迟发性穿孔的发生，术中创面血管处理时，应避免过深的热凝固，必要时可用钛夹。本组无穿孔发生，也证实即使黏膜下层的病变，只要操作谨慎，也可以避免穿孔的发生。由于异位胰腺的病变直径多小于2 cm，剥离后的创面多小于1/3周径，即使术后不追加扩张治疗，也不会发生消化道狭窄。
因此，ESD可有效应用于胃异位胰腺的治疗，并发症发生率低，从而为胃异位胰腺的治疗提供了新的手段 ......
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