凶险型前置胎盘16例临床特点分析
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【摘要】 目的 通过比较分析凶险型前置胎盘与普通型前置胎盘对孕妇的危害性,以提高对凶险型前置胎盘的认识，预防产后出血和子宫切除的发生。方法 对16例凶险型前置胎盘与30例普通型前置胎盘的病例进行对比分析。结果 观察组在发生胎盘粘连、胎盘植入、产后出血量的差异有统计学意义(P<0.05)。结论 凶险型前置胎盘发生率低，产后出血及子宫切除发生率相对高。一旦发生就要引起高度重视，从而预防术中出血及降低子宫切除风险。
【关键词】 凶险型前置胎盘；产后出血；胎盘植入
凶险型前胎盘定义为:上次为剖宫产，此次为前置胎盘者[1]。产后出血是目前产科主要的并发症及孕产妇死亡的主要原因之一，而前置胎盘是引起产后出血的重要原因,目前对普通型前置胎盘已有较深的认识,但对凶险型前置胎盘却认识较少,本文通过比较分析凶险型前置胎盘与普通型前置胎盘对孕妇的危害性,以提高对凶险型前置胎盘的认识。
1 临床资料
1.1 一般资料 2008年1月至2010年10月我科共收治前置胎盘孕妇134例,其中凶险型前置胎盘16例,占前置胎盘孕妇的11.9%。凶险型前置胎盘患者年龄22～36岁,平均29岁,孕周24～36周,平均30周，将同期收治的普通型前置胎盘孕妇,随机选取30例,作为对照组,对照组的年龄21～40岁,平均30.5岁;孕周25～37周,平均31周。两组研究对象年龄、孕周、胎次、产次差异均无统计学意义(P>0.05)。全部病例均经彩超证实为前置胎盘,并根据是否曾行过剖宫产术而诊断为凶险型前置胎盘。
1.2 有否胎盘粘连及植入,以产后或术中发现以及术后的病理诊断为准；出血量的统计采用容积法和称重法：将手术后被血湿透的敷料、消毒单、纱块、棉垫所称重量减去手术前敷料、消毒单、纱块、棉垫的重量,即为失血重量，按1.05 g血液比重换算为1 ml,加上吸引瓶内的血量及术中所清理阴道流血量之总和。
1.3 统计学方法 数据以均数±标准差(x±s)表示,采用SPSS 10.0统计软件进行处理。计数资料用t检验，计量资料用χ2>/sup>检验，以P<0.05具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组产前情况 两组首次发生阴道流血时间,凶险组孕24～37 周,平均30周;普通组为孕25～37 周,平均31周,两组比较差异无显著性(P>0.05)。两组产前阴道出血量比较,凶险组阴道出血量为(600±115)ml;对照组阴道出血量为(550±130)ml。两组比较差异无显著性(P>0.05)。
2.2 两组分娩情况 凶险型组经阴道分娩6例, 为孕28周以前,均为放弃保胎要求终止妊娠者。在备血及输液条件下行人工破膜,牵引胎儿先露部压迫胎盘止血下娩出死婴。产后手剥胎盘，发现胎盘粘连者3例;发生产后出血4例,出血量(1000±205)ml；均行产后宫腔搔刮术，并有1例行宫腔填塞术，所幸无胎盘植植入，无1例行子宫切除术。对照组中经阴道分娩者10例,孕周24～31周，占33.3%, 其中6例为放弃保胎治疗要求终止者，产后发现胎盘轻度粘连者2例，发生产后出血者5例,占50%，出血量(600±150)ml。两组经阴道分娩中,胎盘粘连及产后出血量比较差有显著性(P<0.05)。
2.3 凶险型组中,行剖宫产者10例,占62.5%,发生胎盘粘连者4例,占25%; 发生产后出血者6例,占60%, 出血量(1200 ±225)ml。而对照组中,行剖宫产者20例，孕周31-37周,术中发现完全性前置胎盘6例，胎盘部分植入者3例,占15%，术中因胎盘附着部位子宫收缩不佳，剥离面渗血活跃行宫腔填塞4例,占20%，产后出血5例，占25%，出血量(800 ±125)ml无一例行子宫切除。比较两组剖宫产,胎盘粘连、产后出血发生率及产后出血量差异有显著性(P<0.05),见表1。
表1 两组分娩时情况比较 例(%)
3 讨论
前置胎盘的发生率约0.15%,前置胎盘合并胎盘植入的发生约1%～5%,若有1次剖宫产术史者则其发生率为14%～24%,有2次剖宫产术史者为23%～48%,有3次剖宫产术史者为35%～50%[2]。凶险型前置胎盘胎盘植入发生率高的原因可能是:子宫瘢痕处组织结构改变，使子宫蜕膜发育不良,胎盘绒毛容易植入子宫肌层甚至浆膜层,形成前置胎盘及胎盘植入。有剖宫产史手术的孕妇发生胎盘植入的几率是无剖宫产手术史的35倍。随着剖宫产次数的增加,子宫切口瘢痕形成和内膜损伤加重,前置胎盘和胎盘置人的发生率相应增加。近年来，由于各方面因素导致剖宫产率升高，所以,剖宫产术后再次妊娠的孕妇行产前超声检查时,应特别注意胎盘附着的位置。若胎盘附着于子宫前壁下段,妊娠28周后应考虑为凶险型前置胎盘,中期妊娠则考虑为凶险型前置胎盘状态，若为早期妊娠,临床上也应高度重视。为了解胎盘是否存在植入，必要时可行MRI检查了解胎盘与子宫壁的关系。
本研究中,凶险型组发生胎盘粘连及产后出血明显高于普通型组,由此,处理凶险型前置胎盘应警惕胎盘粘连、胎盘植入及产后出血的发生,有些性况下如不及时行全宫切除术,就有可能危及孕妇生命。观察组阴道分娩6例,孕25～28周发生胎盘粘连者3例,因产后出血而行宫腔填塞1例，无1例行子宫切除。故凶险型前置胎盘终止妊娠时,要注意: ①要建立畅通的静脉通道及大量血源。②有经验的产科医生和麻醉医生在场，准备宫缩填塞纱条及强宫缩剂，如前列醇类制剂，欣母沛等。③医患双方产前沟通，做好子宫切除准备。
前置胎盘的产前B超能清楚辨认宫颈内口与胎盘的关系,而对胎盘植入的诊断目前缺少有效方法,血清AFP、彩色多普勒、核磁共振的联合应用对其有一定诊断作用[3]。对于无产前出血而B超诊断前置胎盘时,一定要考虑伴有胎盘粘连及植入可能,不能因无产前出血而放松对前置胎盘凶险性的警惕。因为胎盘植入子宫下段蜕膜,甚至达到切口肌层，所以，孕期胎盘不会发生剥离,也不出血,故更应警惕。凶险型前置胎盘导致胎盘粘连和植入是引起产后出血的主要原因，对足月妊娠凶险型前置胎盘孕妇应适时终止妊娠,术前与患者建立良好的沟通，告知其术中可能出现的产后出血以及术中为抢救生命有子宫切除的可能性；术前常规备血，做好输血准备；建立畅通的静脉通道；手术中由经验丰富的产科医师上台并做好抢救准备;手术中要胆大心细。术中子宫切口尽可能避开胎盘附着部，必要时行子宫体部剖宫产，或胎盘开窗，钳夹子宫及胎盘切缘，破膜取胎儿。术后需仔细检查胎盘附着部位,忌盲目徒手剥离胎盘,一旦发现出血，快速有效地止血,挽救产妇的生命，尽可能采用保守性手术治疗,胎盘剥离后可用压脉带压迫子宫动脉,再用可吸收线8字缝合胎盘剥离面；必要时可进行双侧髂内动脉或子宫动脉的结扎，因盆腔出血及充血，子宫增大，此法存在一定难度；或进行子宫的B-lynch缝合，尽最大可能避免产后出血和子宫切除的发生 ......
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