直肠癌切除Dixon术后吻合口瘘危险因素分析与防治策略(2)
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3 讨论
吻合口瘘是结直肠癌术后比较常见和严重的并发症，但其原因较为复杂，主要涉及患者自身因素、肿瘤本身、手术者的操作技巧等。尽管不可能明确预知术后吻合口瘘的发生，但如果能了解和掌握直肠癌根治性保肛手术术后发生吻合口瘘的危险因素，并有针对性地进行防治，这具有重要的临床意义。
吻合口瘘的发生率与年龄呈正相关[2]，本组临床资料显示：≥60岁的男性患者出现吻合口瘘的机率大大增加(P<0.05)，这与相关的报道一致[3]，男性是吻合口瘘发生的一个独立危险因素，男性患者吻合口瘘的发生率为女性患者的2～4倍。一个比较合理的解释可能是男性的骨盆比女性骨盆更狭窄和更深，缩小了手术中盆腔中的视野和切除的正常水平，因此手术时操作比较困难。而女性的骨盆比较宽，有利于直视下操作，从而减少对直肠残端的损伤，因此手术后发生吻合口瘘的概率较低。同时年龄与吻合口瘘的发生率呈正相关。年龄超过60岁者吻合口瘘发生率明显高于60岁以下者这可能与老年患者全身情况相对较差，且多合并有高血压、血管硬化、糖尿病等疾病，免疫功能低下、组织修复能力差等原因有关。而术前有吸烟及酗酒病史者发生吻合口瘘的机会明显增加，差异同样具有统计学意义(P<0.05)。这可能与香烟中的尼古丁可促进血管收缩，一氧化碳引起细胞缺氧，血液粘稠度增加和小血栓形成，进一步加重组织缺氧；酗酒可降低机体免疫力，损伤凝血系统，两者均影响吻合口愈合[4]。而吸烟、酗酒者多数为男性，这可能是男性患者术后吻合口瘘的发生率高于女性的原因之一。
本组临床资料同时显示合并有糖尿病、低蛋白症血症，贫血患者吻合口瘘的发生率明显升高(P<0.05),这可能与贫血、低蛋白症营养不良影响胶原的合成导致吻合张力强度下降，组织供氧能力减小，延缓组织愈合；尤其糖尿病患者的组织愈合能力和抗感染能力差，吻合口愈合缓慢，容易发生感染和炎性反应等原因有关。因而，术前对于糖尿病，低蛋白血症及慢性阻塞性肺病患者患者，术前应积极控制糖尿病及纠正低蛋白血症并改善其呼吸功能，特别是老年患者，术后应积极给予以营养支持治疗，以提高患者机体组织的愈合能力。
但从本组病例分析肿瘤的病理分化程度及临床分期与吻合口瘘的关系可以看出，直肠癌切除后吻合口瘘并不随病理分化程度的降低和临床分期的提高而增加，而且吻合方式及吻合口的位置对于吻合口瘘的发生并无明显影响；但肿瘤距离肛门的长度则是影响吻合后瘘的重要因素(P<0.05)，距肛缘<5 cm的患者发生吻合口瘘的机率明显大于距肛缘>5 cm的患者，差异具有统计学意义。其可能的原因是肿瘤离肛门越近，吻合口低，致术中操作困难，对远端直肠的操作较大。②高位吻合口近端肠段的血供要比低位吻合口的好。有文献报道[5,6]肿瘤边缘与肛缘的长度<5 cm则出现吻合口瘘的机率明显增大，可高达15%～20%，这与本文情况大致相同。同时本组病例研究显示直肠癌伴肠梗阻成为吻合口瘘的高危因素，主要原因是由于术前不能进行较充分的肠道准备，兼之梗阻会造成肠道较长时间处于扩张水肿的状态，使吻合口的愈合能力明显下降；而且，此类患者常需急症手术，这种情况下患者的一般状况通常较差，从而增加了围术期感染的风险，这些都极大地增加了术后发生吻合口瘘的概率。有研究表明[7]，当术前肿瘤造成肠腔90%梗阻时，术后发生吻合口瘘的风险明显增加。与本研究的结论相同。
当然，除了上述因素外手术者操作技巧也是全直肠系膜切除术(TME)后吻合口瘘的重要因素。手术中肠管切除过多，分离不够导致吻合张力过大，远端直肠缺乏浆膜层的保护，对张力耐受力差，对有张力的吻合，易造成吻合口瘘；肠管分离过多过长，引起肠管血运不佳，吻合口血供不充足；术中肠管残端保留过长及吻合端肠壁肠脂垂清除过多会影响局部血供。另外手术中误伤或误扎肠系膜血管也会造成吻合口血供不足。吻合器的操作不规范，熟练程度不够，手工缝合时黏膜没有足够内翻及出现漏针易导致吻合口瘘发生。从本组病例可以看出，只要操作规范，使用吻合器出现吻合口瘘概率远低于手工吻合。此外，术中止血不彻底及分离层次不够精确，引发出血，使用单腔管引流不畅导致骶前积液及感染影响吻合口的愈合；直肠肛管吻合术后腔内压力过高，加上肠道蠕动恢复后肠内容积聚对吻合口的影响，导致吻合口瘘的可能性增高；肠道不准备充分同样引起吻合口感染导致瘘的出现。
针对上述危险因素。预防吻合口瘘的发生，首先要做到几点：①良好的肠道准备，有肠梗阻者术中低压洗肠。②围术期积极治疗其他并发疾病，控制血糖、纠正低蛋白血症等。③保证吻合口无张力和良好的血供。④提高手术技巧，减少对组织的牵拉和挫伤，熟悉各种器械的使用方法。⑤吻合器吻合后手工缝合加固吻合口。⑥对于存在相关易发因素的患者，尤其是并存2种以上的高危患者，术中行保护性结肠造口若有吻合口瘘的发生，治疗上应区别对待。对于无症状或症状轻微，仅有少量渗出(<200 ml)或仅通过影像学检查发现的瘘为低流量瘘：而对于低流量瘘目前多采用非手术治疗，具体的治疗措施应包括：①全身营养支持，应包括禁食、胃肠减压、补液及全胃肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)，有TPN禁忌证的患者可用要素饮食，TPN应至少应用8 d。营养支持的目的在于减少粪便对吻合口的刺激，促进吻合口的愈合。并防止肠内容物进一步漏入盆腔。②加强抗感染治疗，全身应用抗生素。选用广谱抗牛素，至少用5～8 d。③通畅引流。可加用抗生素冲洗，2周后视具体情况逐步拔管。对于引起的盆腔脓肿，可行B超引导下置管引流加抗生素冲洗。有文献报道，经直肠真空辅助引流可以加速瘘的愈合并快速控制盆腔感染。或许会成为一种新的治疗。本组15例患者经采取上述措施治疗后均获得治愈。而对于前期出现全身中毒症状或腹膜炎体征，或高流量瘘、引流管已拔除、经积极的非手术治疗无好转的患者应及时手术治疗。而采用的手术方式绝大多数行近端结肠或回肠末端造口术。使粪便转流，待吻合口瘘愈合后择期关闭造口。本组有3例患者施行该手术方式获得治愈。现有文献报道[8]，经直肠真空辅助引流可以加速瘘的愈合并快速控制盆腔感染。或许会成为一种新的治疗手段。
总之，直肠癌根治性Dixon手术术后吻合口瘘是多种高危因素作用的结果。术前就应警惕这些吻合口瘘的危险因素，一旦发现，就应采取积极预防措施，尽量降低甚至消除危险因素影响，以减少吻合瘘口的发生。术后则要早发现、早诊断、并采取合适的治疗治疗，尽早促进吻合口瘘的愈合，最大限度地减轻吻合口瘘的严重程度。
参 考 文 献
[1] Alberts JC， Parvaiz A， Moran BJ. Predicting risk and diminishing the consequences of anastomotic dehiscence following rectal resction ......
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