颈椎旋转手法对脑动脉粥样硬化患者血流动力学及粥样斑块的影响(2)
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中老年是颈椎病的好发年龄，而这部分患者往往会伴有不同程度的血管硬化。尸体解剖研究发现，35.1%的患者存在单侧的斑块，其中左侧占60%，右侧占40%，42.1%的患者同时存在双侧斑块。椎动脉的动脉硬化主要位于V3段，且在V1和V2段间，血管迂曲和动脉硬化斑块之问存在相关性[13]。如对存在斑块的血管进行旋转手法，可产生牵拉和压缩效应，从而造成椎基底动脉缺血。此外，颈椎手法时可以对硬化斑块内的血栓造成移位，也可造成血流减少症状，特别是出现钙化斑块或者VA恰好受压于骨赘时。而同时如果存在动脉硬化或血管其他疾患，则更有加重椎,基底缺血的症状。彩色多谱勒超声诊断仪可以观察椎动脉形态的变化并对血流进行定量测定，其检查操作便捷，敏感性高，可以作为颈椎手法前筛查潜在脑动脉硬化的方法之一[14]。
缺血性脑血管病患者颈内动脉斑块破裂与血栓形成的机会增加，斑块脂质中心越大，斑块表面纤维帽越薄，巨噬细胞越多，则斑块越不稳定，越容易破裂导致缺血性脑血管病症状的发生。脑血栓形成是脑卒中的重要原因。而栓子和血栓形成又与脑动脉粥样硬化密切相关。研究表明, 血栓形成与斑块的形态有关, 斑块内脂质中心越大，表面的纤维帽越薄，巨噬细胞越多，则斑块越不稳定，越容易破裂。斑块破裂后，由于胶原和粥样物质的暴露, 很容易导致血栓形成。曾有人对颈动脉旋切标本进行了研究，发现缺血性脑血管病患者颈动脉斑块的破裂、斑块内出血以及血栓发生率均高于非缺血性脑血管病组。斑块破裂后由于表面粗糙和一些促凝血物质的暴露而导致血栓形成，血栓脱落形成的栓子堵塞血管腔后引起缺血性脑血管病或脑卒中的发生[15]。
正常仰卧位时对照组VA内径均>3 mm，各血流参数左、右侧无差异。动脉硬化患者中，彩色多普勒超声诊断仪显示在旋颈状态下动脉血流变细，血管迂曲及局部受压狭窄。伴有动脉粥样硬化者，可见血管内膜粗糙、管壁增厚、回声增强、有动脉粥样硬化小斑块形成及管腔狭窄。在过屈位旋颈后血流更加纤细甚至在部分患者中彩色血流中断而不显像。旋颈45°后，检测所得两组血流动力学参数与对照组相比开始出现差异，当过屈位旋颈45°后，两组血流动力学参数差异有统计学意义。
动脉本身随着年龄增大，发生退行性变化，伸展性和弹性降低，使椎动脉供血减少等也是重要因素[16]。本组研究发现，在左右位旋颈45°后，动脉硬化患者VA内径进一步减小，而且当左侧旋颈时主要影响左侧VA，右侧旋颈主要影响右侧VA。所得血流参数Vmax、Vmin、VTmax及RI与对照组相比差异具有统计学意义(P<0.05)。当颈椎处于过屈位时再加以选择手法时，动脉硬化组患者VA血流将显著减少，所得血流参数Vmax、Vmin、VTmax、RI及PI与对照组相比差异具有统计学意义(P<0.01或P<0.05)。可见颈椎旋转手法，尤其是过度屈曲下旋颈手法，对一部分潜在动脉硬化的患者可能导致椎,基底动脉系统供血不足，引发相应的临床症状。总之，应当注意到，在重视颈椎手法治疗颈肩痛的较好疗效的同时，也应注意手法前排除一些不适合手法治疗的患者，尤其是既往有动脉硬化病史的患者。因椎动脉彩色多普勒超声检查操作便捷，敏感性高，可以作为颈椎手法前有潜在VA损伤的患者的筛查规范。
由于颅内Willis动脉环的存在,使颈内动脉闭塞等病变的临床表现复杂多样化[17]。有时易被误诊为颈椎病。颈内动脉闭塞临床表现的多样性需要跟颈椎病鉴别，脊髓型颈椎病与腔隙性脑梗死这两种疾病发患者群的年龄相当，多为中老年人。若两种疾病引起的神经系统受累表现相似，更易让临床医师拟诊颈椎病[18,19]。
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