经十二指肠镜治疗左右肝管结石的疗效观察(2)
治疗86例患者81例一次成功，治疗成功率94.1%。其他5例患者中2例放置胆管支架2个月后复行造影结石变小，行第二次治疗取出结石，另3例患者由于结石近端狭窄明显反复扩张效果不佳转外科开腹手术。15例合并有梗阻化脓性胆管炎的患者术后经抗炎后病情迅速好转。
所有治疗患者无消化道出血，穿孔及重症胰腺炎发生，12例术后出现高淀粉酶血症经禁食抑制胰液分泌治疗2~3 d恢复正常。
3 讨论
肝内胆管结石是指位于左右肝管合流部以上的胆管结石，其形成原因与胆道慢性炎症，细菌感染，寄生虫感染，胆汁淤积及营养多方面因素有关。肝内胆管结石病是我国的常见病，发病率高，占胆石症病例的16.1%[1]。长期伴有肝内胆管结石可能出现梗阻性胆管炎等症状，并有肝胆管恶变的潜在危险。中华医学会胆道外科学组主张对一切肝内胆管结石均需采取积极的取石治疗[2]。肝内胆管结石病的外科治疗原则有三点，一是解除梗阻、矫正狭窄，二是祛除病灶、取净结石，三是通畅引流、防止复发。传统的治疗方法为外科手术治疗。而内镜技术的发展也使得更多的利用微创外科手段治疗肝内胆管结石成为治疗的重点[3]。传统的开腹手术，残余结石率及结石复发率高，有报道术后发生残石率可达30.4%[4]。有的患者反复手术，创伤大，恢复慢，痛苦较大。对肝胆管二级分支以下的结石可借助内镜方法，即EST及经皮经肝胆道镜取石术[5]，但操作难度大，对多发结石难以取净。术后胆道镜的临床应用使大多数胆道残存结石均能经胆道镜成功取出，因此成为术后经T管窦道清除残存结石的较为理想的手段。外科胆管切开取石、T管引流术后经窦道进行胆道镜操作，路径较短视野较清晰，可取出大多数的胆道结石。近年来逐渐进展的经皮经肝胆道镜治疗胆管结石解决了不想开腹手术的复杂胆管结石的问题，但也存在复发率较高的问题。张将等[6]报道内镜鼻胆管置管灌注溶石治疗创伤小，疗效好，并发症少对患者体质要求低，尤其是对胆道术后残余结石或结石复发者可避免再次手术的痛苦，但对胆色素结石及混合性结石，目前尚无理想的溶石剂。
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由于肝内胆管结石患者往往合并有胆管狭窄及弯曲，结石嵌顿等因素使造影不良，经十二指肠镜治疗被认为不是最好的治疗方式[7]。但无论患者还是医生都希望通过正常生理通道不开腹在最小创伤下取出肝内外胆管结石。治疗性ERCP经过35年的改进创新发展至今，大多数肝外胆管结石均可通过治疗生ERCP方式取出，避免了外科开腹手术取石、胆道镜或腹腔镜治疗[8]。在内镜乳头括约肌切开基础上，经十二脂肠镜治疗肝内胆管结石也取得了一定进展。Hirata[9]等曾介绍了肝内胆管结石的取出方法。Tanaka[10]等对57例肝内胆管结石患者在十二指肠镜下行乳头括约肌切开后取石，21例患者肝内胆管结石被完全取尽，另36例有结石残存的患者再联合外科手术和行经皮经肝胆道镜治疗。共有54例患者(94.7%)获得随防。分别随访66~183个月(平均115个月)，发现10例患者出现迟发性并发症，包括7例胆管炎(2例死亡)和3例肝脓肿(1例死亡)。
我院通过十二指镜技术，在ERCP下治疗左右肝管结石伴或不伴胆总管结石患者86例，治疗成功率94.1%，疗效确切，安全可靠，无并发症发生。通过本研究体会如下：①对于左右肝管一级分支结石伴或不伴胆总管结石通过十二指肠镜技术通过各种手法结合各种器械操作多可取出，二级分支以上肝内胆管结石取出较困难。②左右肝管内单发或多发结石直径<5 mm取出较容易，对于结石较大且伴有近端狭窄病例可沿导丝插入柱状扩张球囊于狭窄段加压扩张后再行取石变得相对容易。③左右肝管结石取石其导丝及取石网高选择性进入结石所在胆管最为关键，可采用导丝头端与导管配合微进法或导丝弹进法选择性进入预选胆管，然后沿导丝插入取石球囊或可通导丝的分级取石网取出左右肝管结石。④左右肝管取石后应用取石球囊选择性插入发生结石胆管远端应用生理盐水冲洗后根据胆管直径充气清理胆道以尽可能清理出残余碎石及胆泥。⑤无论多发还是单发肝管结石取石后均行鼻胆管引流3~5 d并行胆道冲洗以冲净小的残石及胆泥可有效防止结石复发。⑥肝内胆管结石在内镜治疗前应根据超声及CT判断结石大小，数量及部位有目的选择，对于结石较大远端胆管狭窄较明显及且较硬的肝内胆管结石应选择其他方式治疗。
, 百拇医药
经十二指肠镜治疗性ERCP技术微创胆管取石无须开腹，其操作是通过人体正常生理通道进行的，与开腹、腹腔镜及胆道镜等相比创伤小，优势突出，适应证较广，痛苦小，并发症少，住院时间短符合现代疾病治疗发展趋势。
参 考 文 献
[1] 刘续宝，严律南，郑光琪.肝内胆管结石的诊治进展.普外临床，1993，8(4)：212.
[2] 中华医学会外科学分会胆道外科学组.肝内胆管结石病诊断治疗指南.中华消化外科杂志，2007，6(2)：156.
[3] 黄志强.在微创外科时代对肝内胆管结石外科治疗的再认识.中国普外基础与临床杂志，2006，13(4)：371,373.
[4] 黄志强.肝内胆管结石：治疗观念的变迁.中国普外基础与临床杂志，2002，8(7)：65.
, 百拇医药
[5] 李兆申.胆道结石的手术治疗//徐克成，江石湖.消化病现代治疗.上海：上海科技出版社，2001：507.
[6] 张将，袁霞，王素珍，等.鼻胆管置管灌注溶石治疗肝内胆管结石.中华消化内镜杂志，2002，19(6)：362,363.
[7] Neuhaus H. Intrahepatic stones: the percutaneous approach. Can J Gastroenterol, 1999,13(6):467,472.
[8] 李兆申.中国ERCP研究现状.世界华人消化杂志，2000，8(4)：446,448.
[9] Hirata N, Kushida Y, Wakasugi S, et al. Selective basket insertion into the left intrahepatic duct. Gastrointest Endosc, 1999,49(2):274,275.
[10] Tanaka M, Ikeda S, Ogawa Y, et al. Divergent effects of endoscopic sphincterotomy on the long,term outcome of hepatolithiasis. Gastrointest Endosc, 1996,43 (1): 33,37., 百拇医药(邹永军 杜雪梅 王波 张丽荣 张晓云 张淑芹 孙国军)
所有治疗患者无消化道出血，穿孔及重症胰腺炎发生，12例术后出现高淀粉酶血症经禁食抑制胰液分泌治疗2~3 d恢复正常。
3 讨论
肝内胆管结石是指位于左右肝管合流部以上的胆管结石，其形成原因与胆道慢性炎症，细菌感染，寄生虫感染，胆汁淤积及营养多方面因素有关。肝内胆管结石病是我国的常见病，发病率高，占胆石症病例的16.1%[1]。长期伴有肝内胆管结石可能出现梗阻性胆管炎等症状，并有肝胆管恶变的潜在危险。中华医学会胆道外科学组主张对一切肝内胆管结石均需采取积极的取石治疗[2]。肝内胆管结石病的外科治疗原则有三点，一是解除梗阻、矫正狭窄，二是祛除病灶、取净结石，三是通畅引流、防止复发。传统的治疗方法为外科手术治疗。而内镜技术的发展也使得更多的利用微创外科手段治疗肝内胆管结石成为治疗的重点[3]。传统的开腹手术，残余结石率及结石复发率高，有报道术后发生残石率可达30.4%[4]。有的患者反复手术，创伤大，恢复慢，痛苦较大。对肝胆管二级分支以下的结石可借助内镜方法，即EST及经皮经肝胆道镜取石术[5]，但操作难度大，对多发结石难以取净。术后胆道镜的临床应用使大多数胆道残存结石均能经胆道镜成功取出，因此成为术后经T管窦道清除残存结石的较为理想的手段。外科胆管切开取石、T管引流术后经窦道进行胆道镜操作，路径较短视野较清晰，可取出大多数的胆道结石。近年来逐渐进展的经皮经肝胆道镜治疗胆管结石解决了不想开腹手术的复杂胆管结石的问题，但也存在复发率较高的问题。张将等[6]报道内镜鼻胆管置管灌注溶石治疗创伤小，疗效好，并发症少对患者体质要求低，尤其是对胆道术后残余结石或结石复发者可避免再次手术的痛苦，但对胆色素结石及混合性结石，目前尚无理想的溶石剂。
, http://www.100md.com
由于肝内胆管结石患者往往合并有胆管狭窄及弯曲，结石嵌顿等因素使造影不良，经十二指肠镜治疗被认为不是最好的治疗方式[7]。但无论患者还是医生都希望通过正常生理通道不开腹在最小创伤下取出肝内外胆管结石。治疗性ERCP经过35年的改进创新发展至今，大多数肝外胆管结石均可通过治疗生ERCP方式取出，避免了外科开腹手术取石、胆道镜或腹腔镜治疗[8]。在内镜乳头括约肌切开基础上，经十二脂肠镜治疗肝内胆管结石也取得了一定进展。Hirata[9]等曾介绍了肝内胆管结石的取出方法。Tanaka[10]等对57例肝内胆管结石患者在十二指肠镜下行乳头括约肌切开后取石，21例患者肝内胆管结石被完全取尽，另36例有结石残存的患者再联合外科手术和行经皮经肝胆道镜治疗。共有54例患者(94.7%)获得随防。分别随访66~183个月(平均115个月)，发现10例患者出现迟发性并发症，包括7例胆管炎(2例死亡)和3例肝脓肿(1例死亡)。
我院通过十二指镜技术，在ERCP下治疗左右肝管结石伴或不伴胆总管结石患者86例，治疗成功率94.1%，疗效确切，安全可靠，无并发症发生。通过本研究体会如下：①对于左右肝管一级分支结石伴或不伴胆总管结石通过十二指肠镜技术通过各种手法结合各种器械操作多可取出，二级分支以上肝内胆管结石取出较困难。②左右肝管内单发或多发结石直径<5 mm取出较容易，对于结石较大且伴有近端狭窄病例可沿导丝插入柱状扩张球囊于狭窄段加压扩张后再行取石变得相对容易。③左右肝管结石取石其导丝及取石网高选择性进入结石所在胆管最为关键，可采用导丝头端与导管配合微进法或导丝弹进法选择性进入预选胆管，然后沿导丝插入取石球囊或可通导丝的分级取石网取出左右肝管结石。④左右肝管取石后应用取石球囊选择性插入发生结石胆管远端应用生理盐水冲洗后根据胆管直径充气清理胆道以尽可能清理出残余碎石及胆泥。⑤无论多发还是单发肝管结石取石后均行鼻胆管引流3~5 d并行胆道冲洗以冲净小的残石及胆泥可有效防止结石复发。⑥肝内胆管结石在内镜治疗前应根据超声及CT判断结石大小，数量及部位有目的选择，对于结石较大远端胆管狭窄较明显及且较硬的肝内胆管结石应选择其他方式治疗。
, 百拇医药
经十二指肠镜治疗性ERCP技术微创胆管取石无须开腹，其操作是通过人体正常生理通道进行的，与开腹、腹腔镜及胆道镜等相比创伤小，优势突出，适应证较广，痛苦小，并发症少，住院时间短符合现代疾病治疗发展趋势。
参 考 文 献
[1] 刘续宝，严律南，郑光琪.肝内胆管结石的诊治进展.普外临床，1993，8(4)：212.
[2] 中华医学会外科学分会胆道外科学组.肝内胆管结石病诊断治疗指南.中华消化外科杂志，2007，6(2)：156.
[3] 黄志强.在微创外科时代对肝内胆管结石外科治疗的再认识.中国普外基础与临床杂志，2006，13(4)：371,373.
[4] 黄志强.肝内胆管结石：治疗观念的变迁.中国普外基础与临床杂志，2002，8(7)：65.
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[5] 李兆申.胆道结石的手术治疗//徐克成，江石湖.消化病现代治疗.上海：上海科技出版社，2001：507.
[6] 张将，袁霞，王素珍，等.鼻胆管置管灌注溶石治疗肝内胆管结石.中华消化内镜杂志，2002，19(6)：362,363.
[7] Neuhaus H. Intrahepatic stones: the percutaneous approach. Can J Gastroenterol, 1999,13(6):467,472.
[8] 李兆申.中国ERCP研究现状.世界华人消化杂志，2000，8(4)：446,448.
[9] Hirata N, Kushida Y, Wakasugi S, et al. Selective basket insertion into the left intrahepatic duct. Gastrointest Endosc, 1999,49(2):274,275.
[10] Tanaka M, Ikeda S, Ogawa Y, et al. Divergent effects of endoscopic sphincterotomy on the long,term outcome of hepatolithiasis. Gastrointest Endosc, 1996,43 (1): 33,37., 百拇医药(邹永军 杜雪梅 王波 张丽荣 张晓云 张淑芹 孙国军)