两种静脉麻醉方法在三叉神经节射频热凝术中的应用观察
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三叉神经节射频热凝术是治疗原发性三叉神经痛的有效方法，若温控和操作恰当，可以选择性破坏三叉神经的痛觉纤维，部分或完全保留触觉纤维[1]，其操作简单，创伤小，见效快，效果肯定，临床应用日趋广泛。局麻下穿刺定位及射频热凝常可诱发剧烈疼痛，静脉麻醉可提高患者治疗时的耐受性和满意度。我科自2009年4月至2010年4月，应用曲马多-异丙酚和酚酞尼-异丙酚两种麻醉方法，进行了临床应用观察对比，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择需要接受三叉神经节射频热凝术的原发性三叉神经痛患者60例，随机双盲分成曲马多(Q)组和芬太尼(F)组。年龄46~81岁，体重47~82 kg，美国麻醉医师协会(American society of anesthesia,ASA)ASA分级Ⅰ~Ⅱ级。
1.2 方法
1.2.1 麻醉及术前准备 术前常规检查血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图、胸片、头颅CT或MRI等，术前禁食、水，入室前30 min肌内注射阿托品0.5 mg，入室后开放上肢静脉通路，输注平衡液，连接心电监护仪，面罩给氧3L/min,常规准备口咽通气道、吸引器、气管插管用品及急救药品。
1.2.2 操作步骤 ①卵圆孔穿刺：采用前入路穿刺，局部浸润麻醉，CT扫描确认穿刺针进入卵圆孔并核实深度，低压电流刺激，确认在三叉神经相应分支分布的病变区域，并有麻胀或轻度跳痛感。②射频热凝 ：静注丙泊酚1~1.5 mg/kg，Q组静注曲马多1~2 mg/kg，F组静注芬太尼1~2 μg/kg,待患者睫毛反射消失后，启动射频电流，温度由60°逐渐升高到85°，持续2~3 min。射频热凝中，视患者反应，酌情追加镇静镇痛药物，心率(HR)低于60次/min时，静注阿托品0.2 mg，收缩压(SBP)高于160 mm Hg，静注亚宁定(乌拉地尔)12.5 mg，收缩压(SBP)下降超过基础值20%时，静注麻黄碱10~20 mg，脉搏氧饱和度(SPO2)低于90%或呼吸次数小于8次/min，行辅助呼吸。
1.2.3 观察记录指标及评定标准
于麻醉诱导前(基础值)、穿刺时、意识丧失时、加温1 min、加温3 min时和术毕时记录收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、脉搏氧饱和度(SPO2)，记录丙泊酚的用量，从静注丙泊酚开始，记录睫毛反射消失时间(s)、呼之睁眼的时间(从静注丙泊酚至呼之睁眼min)、治疗室停留时间(min)，记录治疗过程中不良反应，如流泪、呛咳、肢体活动、睁眼时间、呼吸抑制(暂停，舌后坠)及术中知晓情况。
1.3 统计学方法
采用SPSS 12.0统计学软件分析，计量资料以均数±标准差表示(x±s),组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。两组意识消失时间、呼之睁眼时间、治疗室停留时间及丙泊酚用量差异无统计学意义(P>0.05)，见表2、3。
两组SBP、DBP、HR、SPO2的基础值比较差异无统计学意义(P>0.05),与F组比较，Q组意识消失时、加温1 min、加温3 min时的SBP升高(P<0.05),DBP、HR、SPO2在以上各时点及在穿刺时的差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。
3 讨论
三叉神经节射频热凝术操作简单、创伤小、见效快、效果肯定，是治疗原发性三叉神经痛的一种安全有效的手段，该项技术需在CT引导下进行[2]，术中感觉定位需要患者主动配合，因此，对麻醉选择有一定的特殊要求。局部麻醉下行三叉神经节射频热凝术，因其剧烈疼痛让患者常无法坚持完成手术[3]，三叉神经节神经阻滞后可导致面部麻木，给感觉测试和射频热凝毁损深度的掌控带来困难，国外多采用丙泊酚单纯镇静法，丙泊酚镇静效果好，起效快，作用时间短，非常适合门诊无创检查和短小手术，由于丙泊酚镇痛作用差，单纯丙泊酚麻醉很难控制神经性疼痛的强刺激，常需要复合芬太尼等强阿片类镇痛药。芬太尼与丙泊酚复合麻醉下，对呼吸抑制作用明显，CT室条件下行射频热凝术多有顾虑。曲马多为非阿片类中枢性镇痛药，镇痛强度为吗啡的1/8，无呼吸抑制作用，与丙泊酚复合可达到快速镇静镇痛，有效减少丙泊酚的用量。本研究发现，曲马多或芬太尼与丙泊酚复合麻醉均能满足三叉神经节射频热凝术的要求，两组间多项观察指标差异无统计学意义，但在呼吸抑制上芬太尼组高于曲马多组，差异有显著统计学意义。提示术中应严密监测呼吸，认真准备急救药品 ......
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