开腹胆囊切除术并发症防治
【摘要】 目的 探讨开腹胆囊切除术并发症及其预防措施。方法 对本院2010年10月～2013年8月共施行开腹胆囊切除术80例进行回顾性分析。结果 胆道损伤4例、出血5例、短暂性胆漏2例。结论 麻醉松弛， 术野暴露良好， 操作细致， 仔细分辨胆囊三角的解剖结构， 规范的手术程序是控制并发症的关键。
【关键词】 开腹胆囊切除术；并发症；防治
腹腔镜胆囊切除术作为胆囊切除术的最合适手术方法已得到广泛的共识。但因医疗条件和患者个体差异的限制， 开腹胆囊切除术仍是基层医院最经典最常施行的手术之一。开腹胆囊切除是一种成熟安全的手术， 但一旦出现并发症会给患者带来很大伤害。现回顾性分析南通市第六人民医院2010年10月～2013年8月施行开腹胆囊切除术的80例患者资料。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本组患者男29例， 女41例， 平均年龄60岁， 最大89岁， 最小30岁。其中急慢性胆囊炎39例， 化脓性胆囊炎25例， 坏疽性胆囊炎5例， 合并胆总管结石7例， Mirizzi综合征2例， 胆囊癌2例。
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1. 2 手术方法 行气管插管全身麻醉或持硬麻醉。本组急诊手术71例， 择期手术9例。其中胆囊切除术66例， 胆囊大部分切除术5例， 胆囊切除加胆总管切开取石加T管引流8例， 胆总管空肠Roux-en-Y 吻合术1例。
2 结果
胆道损伤4例， 其中胆总管部分损伤1例， 术中确诊行局部修补术+T管引流术。1例Mirizzi综合征术中发现胆总管横断伤行胆总管空肠Roux-en-Y+T管引流吻合术， 术后6月拔管， 随访至2013年6月无特殊不适。1例术后3 d再发腹痛黄疸， 外院行MRCP示再发胆总管结石， 行ERCP取石。1例术后约3月再发右上腹痛， 发现系胆囊管残留过长并残留结石， 外院再行手术治疗。出血5例， 术中积极处理后确切止血。短暂性胆漏2例， 经保守治疗后痊愈。
3 讨论
胆囊切除术大部分难度不大， 游离性和系膜性胆囊甚至比阑尾切除还要容易， 但他们都被腹腔镜手术解决了。留给开腹胆囊的只有化脓性、坏疽性胆囊炎或者称之为“胆囊陷阱”的慢性萎缩性胆囊炎。
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3. 1 出血 胆囊动脉出血不多时可用纱布压迫， 以吸引器对准出血部位， 直视下对准出血点钳夹。出血很猛时可用左手食指、拇指暂时控制肝十二指肠韧带， 吸净积血后直视下看清出血部位后予以钳夹， 切忌盲目钳夹。而对于肝面有撕裂出血， 可用纱布暂时压迫， 小的出血点电灼止血， 大的出血面可缝合。对于门静脉损伤的出血可压迫止血后， 认清出血部位， 以无损伤血管钳钳夹后血管缝合线缝合。
3. 2 胃肠道损伤 主要是胃窦部和十二指肠的损伤。胃窦部损伤可以局部修补后留置胃管持续胃肠减压。十二指肠损伤可行局部修补， 放置十二指肠内减压管(末端超过十二指肠缝合修补部位)持续减压， 损伤处放置双套腹腔引流管行腹腔冲洗引流， 行空肠造瘘或空肠营养管行TPN。
3. 3 胆管损伤 术中发现胆总管管壁细小裂口或部分管壁切开， 可横行缝合；胆总管缺损长度<2 cm， 争取做胆总管对端吻合术；缺损长度超过2 cm ，适宜行胆总管空肠Roux-en-Y吻合术+T管引流术。切忌再发生胆瘘而行二层缝合。在小网膜孔处放置粗硅胶管引流， 即使有少量胆瘘也能自行愈合。T管放置6个月以上[1]。
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3. 4 膈下感染 胆囊的急慢性炎症、手术野污染严重、胆囊床积血、胆汁渗漏及术毕冲洗液在肝膈间留存未予吸尽， 引流又不畅时可引起膈下感染。应充分的冲洗并吸尽冲洗液， 放置引流管后充分引流， 术后需使用有效的抗生素。
4 手术操作技巧
4. 1 麻醉的选择 手术前要选择合适的麻醉， 对高危、老龄及术前已有脱水、循环血量不足或处于休克状态下的患者不宜选用硬膜外麻醉， 而以全麻更为安全[2]。
4. 2 当暴露不好时， 可适当延长切口， 甚至切开十二指肠降部行Koach切口。无法显露胆囊管时可先显露胆总管， 再循胆总管寻找胆囊管。若术中解剖不清， 找不到胆总管， 可以行术中胆道造影。
4. 3 胆囊结石时应常规左手摸胆囊管及胆总管， 从胆总管向胆囊管方向挤压， 将结石推入胆囊体部。分离胆囊管后， 在靠近胆囊颈部结扎， 防止结石残留或掉入胆总管。
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4. 4 当胆囊颈部结石嵌顿， 局部组织粘连不清时， 若强行分离解剖胆囊管及胆囊血管， 容易造成胆管损伤。可剪开胆囊， 取出结石， 从内找到胆囊管开口， 紧贴胆囊壁切除胆囊。对萎缩性胆囊炎， 胆囊三角粘连形成面饼者， 可行胆囊大部分或部分切除， 找到残留部份胆囊， 黏膜行清刮后涂以石炭酸或电刀烧灼破环。胆囊管处加以荷包缝合或缝扎。黄志强[3]指出， 残余胆囊只要囊内无结石、炎症及梗阻存在， 在长期观察下亦无症状， 就不必再次手术。对有黄疸病史， 胆总管增粗或胆总管结石， 应做胆总管切开探查加T管引流。对泥沙样结石， 胆总管增粗较大者， 可行胆肠吻合术。
4. 5 在胆囊三角区内， 凡在肝总管右侧除了确认进入胆囊壁的胆囊动脉外， 不能切断任何穿过三角区内的管道。胆囊动脉以外的管道其远端必然是进入肝实质的， 凡术中见其入肝的管道绝不能切断。寻找和解剖胆囊动脉困难时， 应在胆囊颈的上缘紧贴胆囊壁钳夹胆囊肝系膜并切断， 进端应贯穿缝扎。胆囊移除后应检查肝面有无渗漏胆汁， 必要时应缝扎。避免胆道损伤的关键在于手术者熟悉肝外胆道解剖和变异， 尤应熟悉胆囊三角的结构特点。注意Mirizzi综合征， 胆囊切除术均应强调离断胆囊管之前必须清晰暴露胆囊管开口上、下方的肝总管和胆总管。横断胆总管时应行胆管空肠Roux-en-Y 吻合术[4]。
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开腹胆囊切除术虽然是常见手术， 但为避免以上并发症的发生， 要严格掌握手术适应证。麻醉松弛， 术野暴露良好， 操作细致， 仔细分辨胆囊三角的解剖结构， 规范的手术程序， 才能把并发症控制到最低程度。
参考文献
[1]王炳生.胆囊切除术并发症的防治.肝胆胰脾外科杂志， 2000， 12(1)：2-4.
[2] 黎介寿，吴孟超，黄志强.普通外科手术学.第2版.北京：人民军医院出版社， 2005：668.
[3]黄志强.黄志强胆道外科.济南：山东科技技术出版社， 2000： 275.
[4]赵聪，陈国庆.胆囊切除术胆管损伤的术中诊断和治疗.肝胆胰脾外科杂志， 2012，24(1)：60-62., http://www.100md.com(施伟荣)
【关键词】 开腹胆囊切除术；并发症；防治
腹腔镜胆囊切除术作为胆囊切除术的最合适手术方法已得到广泛的共识。但因医疗条件和患者个体差异的限制， 开腹胆囊切除术仍是基层医院最经典最常施行的手术之一。开腹胆囊切除是一种成熟安全的手术， 但一旦出现并发症会给患者带来很大伤害。现回顾性分析南通市第六人民医院2010年10月～2013年8月施行开腹胆囊切除术的80例患者资料。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本组患者男29例， 女41例， 平均年龄60岁， 最大89岁， 最小30岁。其中急慢性胆囊炎39例， 化脓性胆囊炎25例， 坏疽性胆囊炎5例， 合并胆总管结石7例， Mirizzi综合征2例， 胆囊癌2例。
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1. 2 手术方法 行气管插管全身麻醉或持硬麻醉。本组急诊手术71例， 择期手术9例。其中胆囊切除术66例， 胆囊大部分切除术5例， 胆囊切除加胆总管切开取石加T管引流8例， 胆总管空肠Roux-en-Y 吻合术1例。
2 结果
胆道损伤4例， 其中胆总管部分损伤1例， 术中确诊行局部修补术+T管引流术。1例Mirizzi综合征术中发现胆总管横断伤行胆总管空肠Roux-en-Y+T管引流吻合术， 术后6月拔管， 随访至2013年6月无特殊不适。1例术后3 d再发腹痛黄疸， 外院行MRCP示再发胆总管结石， 行ERCP取石。1例术后约3月再发右上腹痛， 发现系胆囊管残留过长并残留结石， 外院再行手术治疗。出血5例， 术中积极处理后确切止血。短暂性胆漏2例， 经保守治疗后痊愈。
3 讨论
胆囊切除术大部分难度不大， 游离性和系膜性胆囊甚至比阑尾切除还要容易， 但他们都被腹腔镜手术解决了。留给开腹胆囊的只有化脓性、坏疽性胆囊炎或者称之为“胆囊陷阱”的慢性萎缩性胆囊炎。
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3. 1 出血 胆囊动脉出血不多时可用纱布压迫， 以吸引器对准出血部位， 直视下对准出血点钳夹。出血很猛时可用左手食指、拇指暂时控制肝十二指肠韧带， 吸净积血后直视下看清出血部位后予以钳夹， 切忌盲目钳夹。而对于肝面有撕裂出血， 可用纱布暂时压迫， 小的出血点电灼止血， 大的出血面可缝合。对于门静脉损伤的出血可压迫止血后， 认清出血部位， 以无损伤血管钳钳夹后血管缝合线缝合。
3. 2 胃肠道损伤 主要是胃窦部和十二指肠的损伤。胃窦部损伤可以局部修补后留置胃管持续胃肠减压。十二指肠损伤可行局部修补， 放置十二指肠内减压管(末端超过十二指肠缝合修补部位)持续减压， 损伤处放置双套腹腔引流管行腹腔冲洗引流， 行空肠造瘘或空肠营养管行TPN。
3. 3 胆管损伤 术中发现胆总管管壁细小裂口或部分管壁切开， 可横行缝合；胆总管缺损长度<2 cm， 争取做胆总管对端吻合术；缺损长度超过2 cm ，适宜行胆总管空肠Roux-en-Y吻合术+T管引流术。切忌再发生胆瘘而行二层缝合。在小网膜孔处放置粗硅胶管引流， 即使有少量胆瘘也能自行愈合。T管放置6个月以上[1]。
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3. 4 膈下感染 胆囊的急慢性炎症、手术野污染严重、胆囊床积血、胆汁渗漏及术毕冲洗液在肝膈间留存未予吸尽， 引流又不畅时可引起膈下感染。应充分的冲洗并吸尽冲洗液， 放置引流管后充分引流， 术后需使用有效的抗生素。
4 手术操作技巧
4. 1 麻醉的选择 手术前要选择合适的麻醉， 对高危、老龄及术前已有脱水、循环血量不足或处于休克状态下的患者不宜选用硬膜外麻醉， 而以全麻更为安全[2]。
4. 2 当暴露不好时， 可适当延长切口， 甚至切开十二指肠降部行Koach切口。无法显露胆囊管时可先显露胆总管， 再循胆总管寻找胆囊管。若术中解剖不清， 找不到胆总管， 可以行术中胆道造影。
4. 3 胆囊结石时应常规左手摸胆囊管及胆总管， 从胆总管向胆囊管方向挤压， 将结石推入胆囊体部。分离胆囊管后， 在靠近胆囊颈部结扎， 防止结石残留或掉入胆总管。
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4. 4 当胆囊颈部结石嵌顿， 局部组织粘连不清时， 若强行分离解剖胆囊管及胆囊血管， 容易造成胆管损伤。可剪开胆囊， 取出结石， 从内找到胆囊管开口， 紧贴胆囊壁切除胆囊。对萎缩性胆囊炎， 胆囊三角粘连形成面饼者， 可行胆囊大部分或部分切除， 找到残留部份胆囊， 黏膜行清刮后涂以石炭酸或电刀烧灼破环。胆囊管处加以荷包缝合或缝扎。黄志强[3]指出， 残余胆囊只要囊内无结石、炎症及梗阻存在， 在长期观察下亦无症状， 就不必再次手术。对有黄疸病史， 胆总管增粗或胆总管结石， 应做胆总管切开探查加T管引流。对泥沙样结石， 胆总管增粗较大者， 可行胆肠吻合术。
4. 5 在胆囊三角区内， 凡在肝总管右侧除了确认进入胆囊壁的胆囊动脉外， 不能切断任何穿过三角区内的管道。胆囊动脉以外的管道其远端必然是进入肝实质的， 凡术中见其入肝的管道绝不能切断。寻找和解剖胆囊动脉困难时， 应在胆囊颈的上缘紧贴胆囊壁钳夹胆囊肝系膜并切断， 进端应贯穿缝扎。胆囊移除后应检查肝面有无渗漏胆汁， 必要时应缝扎。避免胆道损伤的关键在于手术者熟悉肝外胆道解剖和变异， 尤应熟悉胆囊三角的结构特点。注意Mirizzi综合征， 胆囊切除术均应强调离断胆囊管之前必须清晰暴露胆囊管开口上、下方的肝总管和胆总管。横断胆总管时应行胆管空肠Roux-en-Y 吻合术[4]。
, 百拇医药
开腹胆囊切除术虽然是常见手术， 但为避免以上并发症的发生， 要严格掌握手术适应证。麻醉松弛， 术野暴露良好， 操作细致， 仔细分辨胆囊三角的解剖结构， 规范的手术程序， 才能把并发症控制到最低程度。
参考文献
[1]王炳生.胆囊切除术并发症的防治.肝胆胰脾外科杂志， 2000， 12(1)：2-4.
[2] 黎介寿，吴孟超，黄志强.普通外科手术学.第2版.北京：人民军医院出版社， 2005：668.
[3]黄志强.黄志强胆道外科.济南：山东科技技术出版社， 2000： 275.
[4]赵聪，陈国庆.胆囊切除术胆管损伤的术中诊断和治疗.肝胆胰脾外科杂志， 2012，24(1)：60-62., http://www.100md.com(施伟荣)