当前位置: 首页 > 期刊 > 《中国实用医药》 > 2015年第36期
编号:12716456
第四脑室穿刺治疗第四脑室出血治疗体会
http://www.100md.com 2015年12月25日 《中国实用医药》 2015年第36期
     【摘要】 目的 分析第四脑室穿刺治疗第四脑室出血的临床意义。方法 27例第四脑室出血患者, 随机分为治疗组(第四脑室穿刺引流)15例和对照组 (内科保守治疗)12例。比较两组临床效果。结果 治疗组治愈率为80%, 高于对照组的25%, 差异有统计学意义(P<0.01)。结论 第四脑室穿刺是治疗第四脑室出血的有效方法, 具有精准、创伤小的优点, 值得临床积极采用。

    【关键词】 数字三维重建定位;第四脑室穿刺;第四脑室出血

    第四脑室出血大多数是大脑半球脑出血流入第三、四脑室, 或由小脑出血和桥脑出血破入第四脑室的继发性出血。也有少量的原发性第四脑室出血。一般意识在起病后短时间内出现深度昏迷, 病情极为危重。本文对此进行研究, 现报告如下。

    1 资料与方法

    1. 1 一般资料 将(2010~2015年)收治的27例第四脑室出血患者, 随机分为治疗组15例和对照组12例, 发病当天经行头颅CT检査证实脑出血。两组昏迷情况评定按Glascow标准均≥8分。两组患者性别、年龄、临床表现、病情轻重等一般资料比较, 差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。见表1。

    1. 2 治疗方法 治疗组患者术前依据头CT Dicom数据, 通过mimics软件进行血肿、颅骨及头皮三维重建。取右枕外隆突旁5 cm, 向下1 cm为常规穿刺点, 避开横窦。通过软件手术模拟穿刺角度及深度。在头皮标记穿刺点及穿刺方向平面。全身麻醉, 左侧卧位, 头下置枕, 头向前屈曲, 由穿刺点向穿刺方向锥颅, 刺破硬膜。带芯引流管沿着两个穿刺面交线即穿刺方向刺入。动作缓慢, 达到术前规划深度, 停止, 拔出针芯, 有血性脑水流出。观察无活动性出血, 用5 ml注射器缓慢抽吸5~10 ml, 可立即减轻脑干受压。皮下潜行引流管, 缝合固定, 无菌纱布敷盖。术后嘱患者略抬高头部平卧。治疗组部分配合侧脑室持续引流术。术后根据情况给予1~2万U尿激酶。图1为术前术后影像对比。对照组患者则采用 20%甘露醇脱水降颅压, 同时配合止血药对症保守治疗。观察两组疗效。

    1. 3 统计学方法 采用SPSS16.0统计学软件进行处理。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验;计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

    2 结果

    治疗组中7例术后2~4 h内神志转清, 5例2 d内神志转清, 第四脑室血肿3 d内基本全部引出, 治愈12例, 无后遗症, 治愈率80%, 3例死亡, 死亡率为20%, 均为脑干出血, 出血量>10 ml。对照组治愈3例, 治愈率仅25%, 9例患者死亡, 死亡率高达 75%, 仅3例第四脑室出血量<5 ml的患者存活。两组治愈率比较, 差异有统计学意义(P<0.01)。

    3 讨论

    第四脑室的出血绝大多数是由于侧脑室, 小脑, 中、桥脑等部位的出血破入所致。容易早期进入昏迷, 主要因凝血块阻塞了脑室正中孔及外侧孔, 影响脑脊液循环, 形成脑积水、颅内高压, 压迫脑干及周围脑组织导致患者昏迷死亡。 治疗原则主要是解除梗阻, 恢复脑脊液循环。目前治疗分为内科治疗及外科治疗两大类。常用的外科手术治疗方式为脑室引流和开颅血肿清除[1]。传统的侧脑室引流术可以引流脑水, 防止脑积水, 降低颅内压达到治疗目的, 但第四脑室的血肿通过侧脑室引流是非常困难的[2, 3]。一旦第四脑室出现出血后梗阻, 采用保守疗法, 按照脑水正常分泌20 ml/h计, 短时间内就会出现梗阻性脑积水, 从而增加颅内压。另血肿本身占位效应直接压迫脑干, 患者会出现呼吸停止等严重脑干功能障碍。而采用数字三维重建定位穿刺第四脑室, 可直接抽吸血肿, 快速减压, 减少脑干压迫时间。同时进行脑脊液引流, 可在第四脑室与脑室之间形成一定压差, 迫使血性脑脊液通过引流管流出, 缩短引流时间。从本组资料可以 看到, 本方法适合各种第四脑室出血, 不受性别和年龄限制;除脑干出血的危重患者, 其余患者都受益。若伴有侧脑室出血的可行侧脑室引流术。从治疗效果看, 治疗组治愈率达80%, 而对照组治愈率仅为25%, 差异有统计学意义(P<0.01)。本方法尚具有精准、创伤小的优点, 符合微侵袭的理念。大多数患者短时间内即可神志转清, 临床效果较好。但该方法穿刺时仍有一定的风险, 主张先行第四脑室穿刺, 再行脑室引流, 这样可以避免因脑水流出而出现的脑组织漂移。同时穿刺点及平面一定标记准确, 避开横窦, 动作轻柔缓慢。穿刺深度计算由穿刺点到血肿中心的距离, 不可过深以免损伤脑干。同时观察患者的呼吸、脉搏、瞳孔变化。本治疗组未发生一例并发症。

    综上所述, 第四脑室穿刺是治疗第四脑室出血的有效方法, 具有精准、创伤小的优点, 值得临床积极采用。

    参考文献

    [1]吴承远, 刘玉光.临床神经外科学.北京:人民卫生出版社, 2007:101-107.

    [2]杜志君, 吴兆一, 周健. 53例脑室出血的治疗.中风与神经疾病杂志, 1996, 13(6):369.

    [3]饶明利, 刘群, 张海鸥.原发性脑室出血(附40例报告).中风与神经疾病杂志, 1989, 6(6):202~204.

    [收稿日期:2015-07-01], 百拇医药(栗志弘 康凯 赵德强)