超声定位在危重患者有创血压监测实施过程中的应用
【摘要】 目的 讨论床旁超声在危重患者有创血压监测实施过程中动脉穿刺置管时对置管的成功率、安全性以及并发症的影响。方法 40例有创血压监测患者， 随机分为对照组和观察组， 各20例。观察组实施超声定位进行动脉穿刺， 对照组实施传统盲穿法进行穿刺。观察比较两组治疗效果。结果 观察组一次穿刺成功率、穿刺时间均优于对照组(P<0.05)；观察组并发症发生率为0， 低于对照组的20%(P<0.05)。结论 危重患者有创血压监测时动脉穿刺置管利用床旁超声辅助定位明显可以缩短穿刺时间， 提高穿刺成功率， 减少并发症发生。
【关键词】 超声定位；有创血压监测；危重患者
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.13.195
有创血压是通过压力监测仪直接测量动脉压的方法， 而有创血压监测可以有效、准确、动态地监测患者的血压变化。操作简单快捷， 在临床上指导医生使用血管活性药及调节血压， 随时抽取动脉血进行血气分析检查， 减轻了患者的痛苦， 避免频繁穿刺造成血管壁损伤。适合重症加强护理病房(ICU)急、重、危等特点， 但因其有创伤性， 应用中可能出现动脉穿刺置管并发症， 如局部血肿、出血、血栓形成等， 故可以应用床旁超声进行动脉穿刺时的定位引导。选取本科收治的40例有创血压监测患者， 对其中20例采用超声定位进行动脉穿刺， 20例采用传统盲穿法进行穿刺， 现将结果报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院2015年9～12月收治的40例有创血压监测患者， 随机分为对照组和观察组， 各20例。观察组男12例， 女8例， 平均年龄(54.5±2.3)岁。对照组男14例， 女6例， 平均年龄(56.4±2.8)岁。实验室检查血小板及凝血常规均正常， 部位均选择右侧肱动脉。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)， 具有可比性。
1. 2 设备 采用美国索诺声公司生产的便携式彩色多普勒超声诊断仪。动脉穿刺针为BD公司生产的20 G留置针。
1. 3 操作方法 观察组准备好超声仪器， 无菌探头护套或无菌手套， 无菌超声耦合剂。设置参数， 调整深度、彩色框及增益。患者充分暴露右侧上臂， 穿刺者可尽量避开肘关节处的血管， 减少置管后对肘关节活动的影响。国内外均有研究证实[1， 2]， 当导管位于肘关节以上时， 相关并发症如静脉炎、导管堵塞、感染和脱管的发生率均较小。常规消毒穿刺处皮肤， 用左手持包裹消毒护套的探头扫查肱动脉的位置、走行、宽度， 确定最佳穿刺点。右手持动脉留置针， 距探头边缘0.5～1.0 cm处为进针点， 穿刺针与皮肤成30～45°， 边进针边观察超声屏幕上针尖方向及深度， 见回血后边退出针芯， 边将针送入合适的位置， 固定敷贴。穿刺后用超声检查导管是否位于血管内， 观察局部有无肿胀、渗血、观察动脉波形有无异常。整个操作过程记录穿刺时间、成功率及有无并发症。对照组采用传统盲穿法常规摆体位， 消毒， 摸到动脉搏动确定穿刺点后进行穿刺， 见回血后， 退出穿刺针， 敷贴固定。所有操作均由预先指定的责任制护士承担。
1. 4 观察指标及疗效判定标准 比较两组穿刺时间(自皮肤穿刺至成功置入动脉留置针为止)、一次穿刺成功率及并发症发生情况。穿刺成功：一针穿刺见回血后， 成功将动脉留置针送入血管内， 心电监护仪出现正弦式动脉波形；穿刺失败：穿刺针第一次未入动脉， 退至皮下再穿刺或更换穿刺部位。
1. 5 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差( x-±s)表示， 采用t检验；计数资料以率(%)表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
观察组一次穿刺成功 19 例(95%)， 穿刺时间为(20.00± 0.56)s， 对照组分别为16 例(80%)、(35.00±0.40)s， 比较差异有统计学意义(P<0.05)；观察组并发症发生率为0， 低于对照组的20%(4/20)(P<0.05)。见表1。
表1 两组一次穿刺成功率、穿刺时间、并发症
发生率比较(n， x-±s， %)
组别例数一次穿刺成功穿刺时间并发症发生率
观察组20 19a 20.00±0.56a 0a
对照组201635.00±0.4020
注：与对照组比较， aP<0.05
3 讨论
有创血压监测在危重患者监护中具有举足轻重的作用， 可以更直观、更准确的实时反映患者的血压变化， 但在前期的动脉穿刺置管中常常存在穿刺困难、穿刺失败等棘手的问题， 而彩色多普勒超声能清晰显示管腔情况、血管的管腔管壁， 观察有无斑块形成、管腔狭窄、血流速度、血流充盈等情况。通过床旁超声能直视到穿刺血管的具体位置， 大大提高了一次穿刺成功率， 避免了反复穿刺给患者带来的痛苦， 减少了对血管壁的损伤， 大大降低了并发症的发生， 目前在国外已为临床广泛使用[3]。
超声引导下动脉置管具有以下优点：①在超声直视下进行， 避免穿刺失败， 传统方法置管的成功率取决于操作者的经验和血管的情况， 而用超声引导则充分利用彩色多普勒血流显像的实时、直观、动态、可重复检测的优点[4]；观察组在应用超声引导下一次穿刺成功率达95%， 明显高于对照组的80%(P<0.05)；②传统盲穿法可能由于进针深度估计不足而出现回针后复穿， 多次复穿可以引起血管周围的渗出；而彩超引导可以清晰显示针尖位置， 实时观察进针深度， 减少复穿率， 从而降低软组织损伤， 缩短置管完成时间[5]。伦理角度来讲， 在穿刺之前利用床旁超声事先了解患者血管情况， 有的放矢， 既大大缩短了穿刺时间， 又减轻了反复穿刺给患者造成的痛苦， 提高患者满意度；超声定位能明显降低并发症的发生。传统的盲穿法因多次穿刺后， 容易造成血肿甚至动脉夹层， 血管痉挛收缩， 无法再穿刺， 通过两组的对比可以明显看出超声定位的优势所在。
综上所述， 超声引导下动脉穿刺置管术不仅大大提高了穿刺成功率， 减少了并发症的发生， 而且解决了患者血管条件差且有动脉穿刺置管需求这一大难题， 同时由于床旁超声方便灵活， 特别适用于重症患者， 值得推广应用。
参考文献
[1]黄石群， 胡敏芝， 梁艳芳， 等. PICC穿刺部位对并发症发生率的影响. 石江医学， 2007， 35(4)： 401-402.
[2]Royer T. Nurse driven interventional technology. A cost and benefit perspective. J Infus Nurs， 2001， 24(5)：326-331.
[3]MC PDJ. Peripherally inserted central catheters：What you should know. Nursing Critical Care ， 2008， 3(3)：10-15.
[4]秦茜淼， 黄咏红， 单洁玲， 等. 32 例超声引导下颈内静脉穿刺置管术体会. 上海医学影像， 2005， 14(1)：45-46.
[5]叶云兰， 李福军.彩色多普勒超声在静脉穿刺困难患者外周静脉置管中的应用.中国乡村医药杂志， 2014， 21(9)：13-14.
[收稿日期：2015-12-24], http://www.100md.com(王素梅 辛雪林)
【关键词】 超声定位；有创血压监测；危重患者
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.13.195
有创血压是通过压力监测仪直接测量动脉压的方法， 而有创血压监测可以有效、准确、动态地监测患者的血压变化。操作简单快捷， 在临床上指导医生使用血管活性药及调节血压， 随时抽取动脉血进行血气分析检查， 减轻了患者的痛苦， 避免频繁穿刺造成血管壁损伤。适合重症加强护理病房(ICU)急、重、危等特点， 但因其有创伤性， 应用中可能出现动脉穿刺置管并发症， 如局部血肿、出血、血栓形成等， 故可以应用床旁超声进行动脉穿刺时的定位引导。选取本科收治的40例有创血压监测患者， 对其中20例采用超声定位进行动脉穿刺， 20例采用传统盲穿法进行穿刺， 现将结果报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院2015年9～12月收治的40例有创血压监测患者， 随机分为对照组和观察组， 各20例。观察组男12例， 女8例， 平均年龄(54.5±2.3)岁。对照组男14例， 女6例， 平均年龄(56.4±2.8)岁。实验室检查血小板及凝血常规均正常， 部位均选择右侧肱动脉。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)， 具有可比性。
1. 2 设备 采用美国索诺声公司生产的便携式彩色多普勒超声诊断仪。动脉穿刺针为BD公司生产的20 G留置针。
1. 3 操作方法 观察组准备好超声仪器， 无菌探头护套或无菌手套， 无菌超声耦合剂。设置参数， 调整深度、彩色框及增益。患者充分暴露右侧上臂， 穿刺者可尽量避开肘关节处的血管， 减少置管后对肘关节活动的影响。国内外均有研究证实[1， 2]， 当导管位于肘关节以上时， 相关并发症如静脉炎、导管堵塞、感染和脱管的发生率均较小。常规消毒穿刺处皮肤， 用左手持包裹消毒护套的探头扫查肱动脉的位置、走行、宽度， 确定最佳穿刺点。右手持动脉留置针， 距探头边缘0.5～1.0 cm处为进针点， 穿刺针与皮肤成30～45°， 边进针边观察超声屏幕上针尖方向及深度， 见回血后边退出针芯， 边将针送入合适的位置， 固定敷贴。穿刺后用超声检查导管是否位于血管内， 观察局部有无肿胀、渗血、观察动脉波形有无异常。整个操作过程记录穿刺时间、成功率及有无并发症。对照组采用传统盲穿法常规摆体位， 消毒， 摸到动脉搏动确定穿刺点后进行穿刺， 见回血后， 退出穿刺针， 敷贴固定。所有操作均由预先指定的责任制护士承担。
1. 4 观察指标及疗效判定标准 比较两组穿刺时间(自皮肤穿刺至成功置入动脉留置针为止)、一次穿刺成功率及并发症发生情况。穿刺成功：一针穿刺见回血后， 成功将动脉留置针送入血管内， 心电监护仪出现正弦式动脉波形；穿刺失败：穿刺针第一次未入动脉， 退至皮下再穿刺或更换穿刺部位。
1. 5 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差( x-±s)表示， 采用t检验；计数资料以率(%)表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
观察组一次穿刺成功 19 例(95%)， 穿刺时间为(20.00± 0.56)s， 对照组分别为16 例(80%)、(35.00±0.40)s， 比较差异有统计学意义(P<0.05)；观察组并发症发生率为0， 低于对照组的20%(4/20)(P<0.05)。见表1。
表1 两组一次穿刺成功率、穿刺时间、并发症
发生率比较(n， x-±s， %)
组别例数一次穿刺成功穿刺时间并发症发生率
观察组20 19a 20.00±0.56a 0a
对照组201635.00±0.4020
注：与对照组比较， aP<0.05
3 讨论
有创血压监测在危重患者监护中具有举足轻重的作用， 可以更直观、更准确的实时反映患者的血压变化， 但在前期的动脉穿刺置管中常常存在穿刺困难、穿刺失败等棘手的问题， 而彩色多普勒超声能清晰显示管腔情况、血管的管腔管壁， 观察有无斑块形成、管腔狭窄、血流速度、血流充盈等情况。通过床旁超声能直视到穿刺血管的具体位置， 大大提高了一次穿刺成功率， 避免了反复穿刺给患者带来的痛苦， 减少了对血管壁的损伤， 大大降低了并发症的发生， 目前在国外已为临床广泛使用[3]。
超声引导下动脉置管具有以下优点：①在超声直视下进行， 避免穿刺失败， 传统方法置管的成功率取决于操作者的经验和血管的情况， 而用超声引导则充分利用彩色多普勒血流显像的实时、直观、动态、可重复检测的优点[4]；观察组在应用超声引导下一次穿刺成功率达95%， 明显高于对照组的80%(P<0.05)；②传统盲穿法可能由于进针深度估计不足而出现回针后复穿， 多次复穿可以引起血管周围的渗出；而彩超引导可以清晰显示针尖位置， 实时观察进针深度， 减少复穿率， 从而降低软组织损伤， 缩短置管完成时间[5]。伦理角度来讲， 在穿刺之前利用床旁超声事先了解患者血管情况， 有的放矢， 既大大缩短了穿刺时间， 又减轻了反复穿刺给患者造成的痛苦， 提高患者满意度；超声定位能明显降低并发症的发生。传统的盲穿法因多次穿刺后， 容易造成血肿甚至动脉夹层， 血管痉挛收缩， 无法再穿刺， 通过两组的对比可以明显看出超声定位的优势所在。
综上所述， 超声引导下动脉穿刺置管术不仅大大提高了穿刺成功率， 减少了并发症的发生， 而且解决了患者血管条件差且有动脉穿刺置管需求这一大难题， 同时由于床旁超声方便灵活， 特别适用于重症患者， 值得推广应用。
参考文献
[1]黄石群， 胡敏芝， 梁艳芳， 等. PICC穿刺部位对并发症发生率的影响. 石江医学， 2007， 35(4)： 401-402.
[2]Royer T. Nurse driven interventional technology. A cost and benefit perspective. J Infus Nurs， 2001， 24(5)：326-331.
[3]MC PDJ. Peripherally inserted central catheters：What you should know. Nursing Critical Care ， 2008， 3(3)：10-15.
[4]秦茜淼， 黄咏红， 单洁玲， 等. 32 例超声引导下颈内静脉穿刺置管术体会. 上海医学影像， 2005， 14(1)：45-46.
[5]叶云兰， 李福军.彩色多普勒超声在静脉穿刺困难患者外周静脉置管中的应用.中国乡村医药杂志， 2014， 21(9)：13-14.
[收稿日期：2015-12-24], http://www.100md.com(王素梅 辛雪林)