先心病术后ARDS患儿肺复张方法研究
【摘要】 目的 观察肺复张对体外循环先天性心脏病(先心病)术后早期急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患儿的疗效及不良反应。方法 20例先心病术后ARDS患儿， 均给予肺复张治疗。观察患儿氧合指数(PaO2/FiO2)及血流动力学变化。结果 复张中、复张后PaO2/FiO2均优于复张前(P<0.05)；复张中心率(HR)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)与其他时间点比较， 差异具有统计学意义 (P<0.05)。全部病例未发生气压伤或其他并发症。结论 对先心病术后早期发生 ARDS 患儿进行肺复张， 可有效改善肺氧合功能， 对血流动力学影响的可控性强。
【关键词】 肺复张；先天性心脏病；呼气末正压通气；急性呼吸窘迫综合征
先心病畸形矫治术后患儿出现低氧血症临床上较为多见[1， 2]。肺复张可快速改善患儿临床氧合通气指标， 改善肺泡萎陷及渗出， 减少呼吸机应用时间及呼吸机相关性肺炎的发生率。本院20例体外循环先心病术后循环功能稳定但早期出现低氧血症且符合ARDS诊断标准[3]的患儿应用肺复张治疗， 临床效果良好， 报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选择本院2012年1月～2014年12月行全身麻醉、低温、体外循环小儿先心病心脏手术的患儿20例， 其中男12例、女8例；年龄 1个月～5岁， 平均年龄1.2岁；
体重3～25 kg， 平均体重14 kg；法洛四联症10 例， 室间隔缺损6例， 室间隔缺损合并动脉导管未闭2例， 完全性心内膜垫2例。20例患儿体外循环下行心脏畸形矫治术， 术后返回监护室呼吸机辅助呼吸， 少量血管活性药物治疗， 根据血流动力学监测循环指标、调节血管活性药物用量。术后
前3 d摄床旁 X 光胸片。患儿循环指标基本稳定， 无低血容量， MAP>45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)， CVP 8～12 cm H2O
(1 cm H2O=0.098 kPa)， 无急性左心衰竭、心律失常， 无气胸、胸腔积液、痰阻或人工气道异常， 无严重肺动脉高压、腹胀。肺复张前氧合条件均符合ARDS诊断标准见表1。
1. 2 临床监测 均采用持续床旁心电、脉搏氧饱和度(SpO2)、持续有创动脉压(ABP)及CVP监测。呼吸机治疗采用西门子Servo-I机型。所有患儿循环灌注指标在正常范围内。
1. 3 方法 患儿呼吸机辅助呼吸， 镇静状态， 无肌松剂应用。采用压力控制通气(PVC)+PEEP模式， 潮气量维持在6～8 ml/kg， PEEP 5～10 cm H2O， 呼吸频率(f)20～28次/min。充分吸痰后开始进行肺复张， 复张过程中保持吸入氧浓度(FiO2)100%。在原有的 PEEP 水平基础每次上调5 cm H2O， 维持0.5 min/次， 直至PEEP增至20～25 cm H2O， 再以相同速度递减至肺复张前的PEEP水平。终止肺复张指标：过程中出现严重低血压、心律失常、SpO2下降>10%。吸痰后或者呼吸管道脱开后均再次行肺复张操作。记录复张前、中， 肺复张后15 min 和1、2 h后的PaO2/FiO2、HR、MAP、CVP。
1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示， 采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2. 1 18例患儿在肺复张治疗 72 h内拔除气管插管， 其中
2例行无创序贯2 d后撤离呼吸机；2例因急性肾功能障碍延迟拔管， 平均机械通气时间明显缩短。20例患儿肺复张过程中均出现短暂性血压下降， 复张结束后血压迅速回升稳定。无气胸、纵隔气肿发生， 未出现严重心律失常等不良事件。
2. 2 复张中、复张后PaO2/FiO2均优于复张前(P<0.05)；复张中HR、MAP、CVP与其他时间点比较， 差异具有统计学意义 (P<0.05)。见表2。
3 讨论
体外循环手术后出现低氧血症较常见， 心脏术后肺功能受损伤的机制：①先心病术前肺血管充血及缺血改变导致术后肺血管的渗出明显增加；②心脏手术时间较普通手术时间长， 麻醉状态导致膈肌主动收缩降低， 肺泡表面活性物质减少功能障碍[4]可导致阶段性肺不张；③体外循环及心脏外科手术本身会导致不同程度的全身炎症反应综合征， 肺泡表面活性物质浓度减少[5]， 肺泡血管屏障破坏， 通透性增加， 肺顺应性下降， 功能残气量减少， 肺内分流增加；④外科手术对肺组织的牵拉压迫机械性和生理性损伤较成人更明显；⑤输血或血液制品导致的急性肺损伤[6]。
肺复张是肺保护通气策略中的重要环节， 原理为开放萎陷肺泡， 增加功能残气量， 降低通气 / 血流比例及肺内分流， 改善氧合[7， 8]。心脏手术后ARDS临床应用肺复张， 可明显改善患儿功能余气量(FRC)， 减少低氧事件的发生。
心脏外科术后患儿的血流动力学对肺复张必须采用较高的 PEEP有不同程度的反应。对于右心系统， 耐容量而不耐压力， 过高 PEEP明显增加肺血管阻力， 增加右心后负荷。升高的胸内压影响静脉回流， 右心室输出量下降， 导致左心前负荷下降， 心排量降低， 心肌供氧受影响。本组采用缓慢升高 PEEP 方法， 压力传导均匀， 使肺泡塌陷更均匀的扩张， 对于循环影响的可控性较强。
综上所述， 对先心病术后早期发生 ARDS 患儿进行肺复张， 可有效改善肺氧合功能， 对血流动力学影响的可控性强。
参考文献
[1]Ng CS， Wan S， Yim AP， et al. Pulmonary dysfunction after cardiac surgery. Chest， 2002， 121(4)：1269-1277.
[2]Cox CM， Ascione R， Cohen AM， et al. Effect of cardiopul-monary bypass on pulmonary gas exchange： a prospective ran-domized study. Ann Thorac Surg， 2000， 69(1)：140-145.
[3]马晓春， 王辰， 方强， 等.急性肺损伤 / 急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南 (2006). 中国危重病急救医学， 2006， 18(12)：706-710.
[4]Hedenstierna G， Rothen HU. Atelectasis formation during anesthesia： causes and measures to prevent it. J Clin Monit Comput， 2000， 16(5-6)：329-335.
[5]Carol LL， Peter DB. Pediatric cardiac anesthesia. USA： Lippincott Williams Wilkns， 2008：257.
[6]Wallis JP. Transfusion related acute lung ingury (TR-ALL)：under diagnosed and under-reported. Br J Anaesth， 2003， 90(5)：573-576.
[7]徐磊， 王书鹏， 张纳新， 等.不同呼气末正压水平对绵羊急性呼吸窘迫综合征模型肺复张效果及血流动力学的影响.中国危重病急救医学， 2005， 17(11)：679-682.
[8]杨自建， 张翔宇， 樊海蓉， 等. 外科重症加强治疗病房252例次机械通气患者肺复张术分析. 中国危重病急救医学， 2007， 19(9)：539-541.
[收稿日期：2016-01-05], 百拇医药(郭琳 胡亚兰 陈英)
【关键词】 肺复张；先天性心脏病；呼气末正压通气；急性呼吸窘迫综合征
先心病畸形矫治术后患儿出现低氧血症临床上较为多见[1， 2]。肺复张可快速改善患儿临床氧合通气指标， 改善肺泡萎陷及渗出， 减少呼吸机应用时间及呼吸机相关性肺炎的发生率。本院20例体外循环先心病术后循环功能稳定但早期出现低氧血症且符合ARDS诊断标准[3]的患儿应用肺复张治疗， 临床效果良好， 报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选择本院2012年1月～2014年12月行全身麻醉、低温、体外循环小儿先心病心脏手术的患儿20例， 其中男12例、女8例；年龄 1个月～5岁， 平均年龄1.2岁；
体重3～25 kg， 平均体重14 kg；法洛四联症10 例， 室间隔缺损6例， 室间隔缺损合并动脉导管未闭2例， 完全性心内膜垫2例。20例患儿体外循环下行心脏畸形矫治术， 术后返回监护室呼吸机辅助呼吸， 少量血管活性药物治疗， 根据血流动力学监测循环指标、调节血管活性药物用量。术后
前3 d摄床旁 X 光胸片。患儿循环指标基本稳定， 无低血容量， MAP>45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)， CVP 8～12 cm H2O
(1 cm H2O=0.098 kPa)， 无急性左心衰竭、心律失常， 无气胸、胸腔积液、痰阻或人工气道异常， 无严重肺动脉高压、腹胀。肺复张前氧合条件均符合ARDS诊断标准见表1。
1. 2 临床监测 均采用持续床旁心电、脉搏氧饱和度(SpO2)、持续有创动脉压(ABP)及CVP监测。呼吸机治疗采用西门子Servo-I机型。所有患儿循环灌注指标在正常范围内。
1. 3 方法 患儿呼吸机辅助呼吸， 镇静状态， 无肌松剂应用。采用压力控制通气(PVC)+PEEP模式， 潮气量维持在6～8 ml/kg， PEEP 5～10 cm H2O， 呼吸频率(f)20～28次/min。充分吸痰后开始进行肺复张， 复张过程中保持吸入氧浓度(FiO2)100%。在原有的 PEEP 水平基础每次上调5 cm H2O， 维持0.5 min/次， 直至PEEP增至20～25 cm H2O， 再以相同速度递减至肺复张前的PEEP水平。终止肺复张指标：过程中出现严重低血压、心律失常、SpO2下降>10%。吸痰后或者呼吸管道脱开后均再次行肺复张操作。记录复张前、中， 肺复张后15 min 和1、2 h后的PaO2/FiO2、HR、MAP、CVP。
1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示， 采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2. 1 18例患儿在肺复张治疗 72 h内拔除气管插管， 其中
2例行无创序贯2 d后撤离呼吸机；2例因急性肾功能障碍延迟拔管， 平均机械通气时间明显缩短。20例患儿肺复张过程中均出现短暂性血压下降， 复张结束后血压迅速回升稳定。无气胸、纵隔气肿发生， 未出现严重心律失常等不良事件。
2. 2 复张中、复张后PaO2/FiO2均优于复张前(P<0.05)；复张中HR、MAP、CVP与其他时间点比较， 差异具有统计学意义 (P<0.05)。见表2。
3 讨论
体外循环手术后出现低氧血症较常见， 心脏术后肺功能受损伤的机制：①先心病术前肺血管充血及缺血改变导致术后肺血管的渗出明显增加；②心脏手术时间较普通手术时间长， 麻醉状态导致膈肌主动收缩降低， 肺泡表面活性物质减少功能障碍[4]可导致阶段性肺不张；③体外循环及心脏外科手术本身会导致不同程度的全身炎症反应综合征， 肺泡表面活性物质浓度减少[5]， 肺泡血管屏障破坏， 通透性增加， 肺顺应性下降， 功能残气量减少， 肺内分流增加；④外科手术对肺组织的牵拉压迫机械性和生理性损伤较成人更明显；⑤输血或血液制品导致的急性肺损伤[6]。
肺复张是肺保护通气策略中的重要环节， 原理为开放萎陷肺泡， 增加功能残气量， 降低通气 / 血流比例及肺内分流， 改善氧合[7， 8]。心脏手术后ARDS临床应用肺复张， 可明显改善患儿功能余气量(FRC)， 减少低氧事件的发生。
心脏外科术后患儿的血流动力学对肺复张必须采用较高的 PEEP有不同程度的反应。对于右心系统， 耐容量而不耐压力， 过高 PEEP明显增加肺血管阻力， 增加右心后负荷。升高的胸内压影响静脉回流， 右心室输出量下降， 导致左心前负荷下降， 心排量降低， 心肌供氧受影响。本组采用缓慢升高 PEEP 方法， 压力传导均匀， 使肺泡塌陷更均匀的扩张， 对于循环影响的可控性较强。
综上所述， 对先心病术后早期发生 ARDS 患儿进行肺复张， 可有效改善肺氧合功能， 对血流动力学影响的可控性强。
参考文献
[1]Ng CS， Wan S， Yim AP， et al. Pulmonary dysfunction after cardiac surgery. Chest， 2002， 121(4)：1269-1277.
[2]Cox CM， Ascione R， Cohen AM， et al. Effect of cardiopul-monary bypass on pulmonary gas exchange： a prospective ran-domized study. Ann Thorac Surg， 2000， 69(1)：140-145.
[3]马晓春， 王辰， 方强， 等.急性肺损伤 / 急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南 (2006). 中国危重病急救医学， 2006， 18(12)：706-710.
[4]Hedenstierna G， Rothen HU. Atelectasis formation during anesthesia： causes and measures to prevent it. J Clin Monit Comput， 2000， 16(5-6)：329-335.
[5]Carol LL， Peter DB. Pediatric cardiac anesthesia. USA： Lippincott Williams Wilkns， 2008：257.
[6]Wallis JP. Transfusion related acute lung ingury (TR-ALL)：under diagnosed and under-reported. Br J Anaesth， 2003， 90(5)：573-576.
[7]徐磊， 王书鹏， 张纳新， 等.不同呼气末正压水平对绵羊急性呼吸窘迫综合征模型肺复张效果及血流动力学的影响.中国危重病急救医学， 2005， 17(11)：679-682.
[8]杨自建， 张翔宇， 樊海蓉， 等. 外科重症加强治疗病房252例次机械通气患者肺复张术分析. 中国危重病急救医学， 2007， 19(9)：539-541.
[收稿日期：2016-01-05], 百拇医药(郭琳 胡亚兰 陈英)