静脉复合全麻用于剖宫产患者的体会
[摘要] 目的:探讨静脉复合全麻对剖宫产患者的临床应用。方法:对13例剖宫产产妇给予静推异丙酚和维库溴胺静脉复合全身麻醉,观察麻醉效果和新生儿及产妇情况。结果:新生儿呼吸无抑制,肌张力正常,产妇子宫收缩良好。结论:静脉复合全麻可用于剖宫产患者。
[关键词] 静脉全身麻醉;剖宫产;异丙酚;维库溴胺
[中图分类号] R614 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)05(a)-082-01
剖宫产产妇麻醉大多采用连续硬膜外麻醉(CEA)和腰硬联合麻醉(CSEA),但是有的产妇是连续硬膜外麻醉(CEA)和腰硬联合麻醉(CSEA)的禁忌证,如前置胎盘大出血体克,子痫、血小板减少,脊柱畸形,小儿麻痹症后遗症的产妇[1],为了保证母子安全,又必须急诊手术,只能选择全身麻醉,但大部分全身麻醉药又抑制呼吸,更抑制新生儿呼吸,现将本院13例特殊产妇剖宫产用静脉复合全麻的资料报道如下:
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1一般资料
剖宫产产妇13例,其中大出血(包括前置胎盘,胎盘早剥)7例,脊柱畸形1例,小儿麻痹症后遗症1例,子痫1例,妊娠高血压综合征低蛋白血症穿刺失败1例,血小板减少1例,脊柱穿刺区皮肤感染1例。
1.2 方法
1.2.1 肌注阿托品0.5 mg或氢溴酸东莨菪碱(商品名:海俄辛)0.3 mg入室,事先估计有无困难插管,平卧于手术床上,右侧腰部及臂部用一砂袋垫高20°～30°向左倾斜,监测心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)、血压(BP)、呼吸末二氧化碳分压(PetCO2),导尿,开放上肢静脉输液,消毒皮肤,铺手术巾,清醒时面罩半密闭大流量给氧4 L/min以上,并嘱患者深吸几次,诱导药用异丙酚1～2 mg/kg,维库溴胺0.75～1.00 mg/kg。
, 百拇医药
1.2.2 所有产妇按饱胃患者处理,静推昂丹司琼8 mg,地塞米松10 mg,准备吸引装置,继而开始诱导,先以维库溴胺预给量,预给量的剂量为气管插管剂量的1/5～1/10,约2 min后推入异丙酚1 mg/kg,接着推入维库溴胺的余量,再接着推入异丙酚1 mg/kg,1 min后,观察麻醉深度,快速气管插管后,即开始手术切皮,约3～5 min后,取出新生儿。
1.2.3 新生儿取出后,加深麻醉,静推咪达唑仑0.5 mg/kg,芬太尼5～6 μg/kg,异丙酚8～10 mg/(kg·h),静脉泵入,根据血压调节,直至手术结束。
1.2.4 新生儿取出后,吸痰给氧,保暖,备好气管插管。
1.2.5产妇手术结束,待完全苏醒,呼之能睁眼,吞咽反射活跃,患者握拳有力,能抬腿,脱氧吸空气SpO2在95%以上,5 min以后,方可拔除气管导管或根据病情转入ICU观察治疗。
, 百拇医药
2 结果
新生儿呼吸无抑制,肌张力正常,根据Apgar评分能达到7分以上;产妇血流动力学平稳,子宫收缩良好,出血少,苏醒快,无术中知晓。
3讨论
剖宫产患者大多选用连续硬膜外麻醉(CEA)和腰硬联合麻醉(CSEA),在英国也以腰硬联合麻醉为主,失血性休克,脊髓、脊神经病变患者以及不合作患者等,剖宫产麻醉也只能选择全身麻醉[2]。
3.1 麻醉前准备
产妇由于激素的作用可致体形变形,易致颈短等,首先需评估有无插管困难,剖宫产产妇大多为急诊且饱胃,所有产妇均应按饱胃处理,因为受激素的影响,抑制胃酸分泌,影响了胃排空[3],且要备好吸引装置,要在清醒时充分给氧,不能按常规的面罩加压给氧,如按常规面罩加压给氧,易致呕吐、误吸、窒息,诱导时,施行环状软骨压近,以闭锁食道,插管要迅速,准备要充分。
, 百拇医药
3.2 麻醉用药
预先消毒皮肤,铺手术巾后,才能开始诱导,减少胎儿暴露于全麻药下,麻醉性镇痛药大多为脂溶性,且极易通过脂质胎盘,对胎儿产生呼吸抑制,待胎儿取出后方可应用[4-5];全身麻醉药丙泊酚可迅速通过胎盘,麻醉诱导小于2.5 mg/kg,对新生儿评分无影响,且代谢快;肌松药为水溶性,不易通过胎盘,应选择分子量大于6 000 DAL,麻醉诱导时可正常应用,对新生儿紧张力无影响。
3.3 注意事项
麻醉中应注意:①产妇大部分出现气道畸形,先评估可能不会困难插管时,要有困难插管的准备,包括麻醉人员和麻醉器械。②避免应用吸入麻醉药,吸入麻醉药可抑制子宫收缩,增加出血量。③胎儿取出后,加深麻醉,咪达唑仑0.5 mg/kg,芬太尼5～6 μg/kg推入,异丙酚8～10 mg/(kg·h)泵入,直至手术结束,可防止术中知晓;术毕拔管时,为防止呕吐、误吸、窒息,须待患者完全苏醒后进行,大出血合并心肺疾患的产妇,带气管导管送ICU继续观察治疗。④静脉穿刺只能选择上肢或颈内、颈外、锁骨下静脉,不能选择下肢静脉穿刺,因为仰卧位低血压综合征时,药物不能及时到达心脏,而进入血液循环,下肢静脉穿刺易引起栓塞[6]。⑤为防止仰卧位低血压综合征,右腰部及臂部应用沙袋垫高30°左右向左倾斜,以减少子宫对下腔静脉大血管的压迫,也可在平卧位时将产妇增大的子宫推向身体左侧。⑥要预先备好新生儿插管器具以及纳洛酮等药物。
, 百拇医药
[参考文献]
[1]徐启明.临床麻醉学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2000:318-327.
[2]牛宪英.硬膜外单-连联合法用于剖宫产术的临床研究[J].中国现代医生,2008,46(20):91-92.
[3]乐杰.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2006:37-41.
[4]许永广,李刚,岳天强.剖宫产全身麻醉35例临床分析[J].临床麻醉学杂志,2008,24(9):799-800.
[5]赵文辉,熊凯.椎管内复合麻醉用于剖宫产的临床观察[J].中国医药导报,2008,5(27):34-35.
[6]王东信,张利萍,杨拔.牛津临床麻醉手册[M].北京:人民卫生出版社,2006:662-664.
(收稿日期:2010-03-30), 百拇医药(周广媛)
[关键词] 静脉全身麻醉;剖宫产;异丙酚;维库溴胺
[中图分类号] R614 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)05(a)-082-01
剖宫产产妇麻醉大多采用连续硬膜外麻醉(CEA)和腰硬联合麻醉(CSEA),但是有的产妇是连续硬膜外麻醉(CEA)和腰硬联合麻醉(CSEA)的禁忌证,如前置胎盘大出血体克,子痫、血小板减少,脊柱畸形,小儿麻痹症后遗症的产妇[1],为了保证母子安全,又必须急诊手术,只能选择全身麻醉,但大部分全身麻醉药又抑制呼吸,更抑制新生儿呼吸,现将本院13例特殊产妇剖宫产用静脉复合全麻的资料报道如下:
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1一般资料
剖宫产产妇13例,其中大出血(包括前置胎盘,胎盘早剥)7例,脊柱畸形1例,小儿麻痹症后遗症1例,子痫1例,妊娠高血压综合征低蛋白血症穿刺失败1例,血小板减少1例,脊柱穿刺区皮肤感染1例。
1.2 方法
1.2.1 肌注阿托品0.5 mg或氢溴酸东莨菪碱(商品名:海俄辛)0.3 mg入室,事先估计有无困难插管,平卧于手术床上,右侧腰部及臂部用一砂袋垫高20°～30°向左倾斜,监测心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)、血压(BP)、呼吸末二氧化碳分压(PetCO2),导尿,开放上肢静脉输液,消毒皮肤,铺手术巾,清醒时面罩半密闭大流量给氧4 L/min以上,并嘱患者深吸几次,诱导药用异丙酚1～2 mg/kg,维库溴胺0.75～1.00 mg/kg。
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1.2.2 所有产妇按饱胃患者处理,静推昂丹司琼8 mg,地塞米松10 mg,准备吸引装置,继而开始诱导,先以维库溴胺预给量,预给量的剂量为气管插管剂量的1/5～1/10,约2 min后推入异丙酚1 mg/kg,接着推入维库溴胺的余量,再接着推入异丙酚1 mg/kg,1 min后,观察麻醉深度,快速气管插管后,即开始手术切皮,约3～5 min后,取出新生儿。
1.2.3 新生儿取出后,加深麻醉,静推咪达唑仑0.5 mg/kg,芬太尼5～6 μg/kg,异丙酚8～10 mg/(kg·h),静脉泵入,根据血压调节,直至手术结束。
1.2.4 新生儿取出后,吸痰给氧,保暖,备好气管插管。
1.2.5产妇手术结束,待完全苏醒,呼之能睁眼,吞咽反射活跃,患者握拳有力,能抬腿,脱氧吸空气SpO2在95%以上,5 min以后,方可拔除气管导管或根据病情转入ICU观察治疗。
, 百拇医药
2 结果
新生儿呼吸无抑制,肌张力正常,根据Apgar评分能达到7分以上;产妇血流动力学平稳,子宫收缩良好,出血少,苏醒快,无术中知晓。
3讨论
剖宫产患者大多选用连续硬膜外麻醉(CEA)和腰硬联合麻醉(CSEA),在英国也以腰硬联合麻醉为主,失血性休克,脊髓、脊神经病变患者以及不合作患者等,剖宫产麻醉也只能选择全身麻醉[2]。
3.1 麻醉前准备
产妇由于激素的作用可致体形变形,易致颈短等,首先需评估有无插管困难,剖宫产产妇大多为急诊且饱胃,所有产妇均应按饱胃处理,因为受激素的影响,抑制胃酸分泌,影响了胃排空[3],且要备好吸引装置,要在清醒时充分给氧,不能按常规的面罩加压给氧,如按常规面罩加压给氧,易致呕吐、误吸、窒息,诱导时,施行环状软骨压近,以闭锁食道,插管要迅速,准备要充分。
, 百拇医药
3.2 麻醉用药
预先消毒皮肤,铺手术巾后,才能开始诱导,减少胎儿暴露于全麻药下,麻醉性镇痛药大多为脂溶性,且极易通过脂质胎盘,对胎儿产生呼吸抑制,待胎儿取出后方可应用[4-5];全身麻醉药丙泊酚可迅速通过胎盘,麻醉诱导小于2.5 mg/kg,对新生儿评分无影响,且代谢快;肌松药为水溶性,不易通过胎盘,应选择分子量大于6 000 DAL,麻醉诱导时可正常应用,对新生儿紧张力无影响。
3.3 注意事项
麻醉中应注意:①产妇大部分出现气道畸形,先评估可能不会困难插管时,要有困难插管的准备,包括麻醉人员和麻醉器械。②避免应用吸入麻醉药,吸入麻醉药可抑制子宫收缩,增加出血量。③胎儿取出后,加深麻醉,咪达唑仑0.5 mg/kg,芬太尼5～6 μg/kg推入,异丙酚8～10 mg/(kg·h)泵入,直至手术结束,可防止术中知晓;术毕拔管时,为防止呕吐、误吸、窒息,须待患者完全苏醒后进行,大出血合并心肺疾患的产妇,带气管导管送ICU继续观察治疗。④静脉穿刺只能选择上肢或颈内、颈外、锁骨下静脉,不能选择下肢静脉穿刺,因为仰卧位低血压综合征时,药物不能及时到达心脏,而进入血液循环,下肢静脉穿刺易引起栓塞[6]。⑤为防止仰卧位低血压综合征,右腰部及臂部应用沙袋垫高30°左右向左倾斜,以减少子宫对下腔静脉大血管的压迫,也可在平卧位时将产妇增大的子宫推向身体左侧。⑥要预先备好新生儿插管器具以及纳洛酮等药物。
, 百拇医药
[参考文献]
[1]徐启明.临床麻醉学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2000:318-327.
[2]牛宪英.硬膜外单-连联合法用于剖宫产术的临床研究[J].中国现代医生,2008,46(20):91-92.
[3]乐杰.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2006:37-41.
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[5]赵文辉,熊凯.椎管内复合麻醉用于剖宫产的临床观察[J].中国医药导报,2008,5(27):34-35.
[6]王东信,张利萍,杨拔.牛津临床麻醉手册[M].北京:人民卫生出版社,2006:662-664.
(收稿日期:2010-03-30), 百拇医药(周广媛)