彩色多普勒超声诊断胎儿脐带绕颈缠绕程度的易变性研究及临床价值
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2010年11月5日
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[摘要] 目的：探讨运用彩色多普勒超声(CDFI)判断脐带绕颈缠绕程度的价值及其临床意义。方法：通过3个时点(孕32、36、40周)对342例CDFI初诊为胎儿脐带绕颈的晚期孕妇追踪观察，研究其易变性因素，并依据脐动脉血流参数判定其缠绕程度，评价胎儿预后并为分娩方式提供更多信息。结果：CDFI诊断脐带绕颈具有高度的易变性，羊水量、检查时段、胎方位等是主要的影响因素，因此须动态观察；脐动脉血流参数尤其是收缩期/舒张期比值(S/D)能较准确地评价胎儿预后，结合羊水中脐带的曲直状态、缠绕角度、胎心率，其准确率更高；经阴道分娩时羊水中脐带呈直线状新生儿窒息率较羊水中脐带呈曲线状增高(P<0.01)，当脐动脉S/D值>3.0，且胎心率明显异常或羊水中脐带呈直线状时，应及时行剖宫产结束分娩。结论：CDFI能较准确地诊断脐带绕颈，判断其缠绕程度，为分娩方式的选择提供更多的信息，是首选的辅助检查方法。
[关键词] 彩色多普勒超声；脐带绕颈；易变性；缠绕程度
[中图分类号] R445.1 [文献标识码] B[文章编号] 1674-4721(2010)11(a)-085-02
因脐带及脐带加胎盘因素致胎儿死亡的占27.9%[1]，而脐带绕颈是胎儿宫内窘迫和新生儿窒息的常见原因之一。近年来，运用彩超诊断脐带绕颈的准确率不断提高，但在临床实践中，两者存在一定差异，为此，本文对342例孕妇进行了观察，研究其易变性因素和缠绕程度对分娩方式的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2006年7月~2009年5月本院CDFI初诊为脐带绕颈和(或)胎儿宫内窘迫的妊娠晚期孕妇342例，孕32~40周。
1.2 仪器与方法
使用仪器为Antares-Siemens，探头频率1.5~2.2 MHz，常规超声检查后，重点观察羊水量、胎心率、羊水中脐带的曲直状态，作胎儿颈部的纵横扫查，对脐带进行CDFI观察，测定S/D，并结合胎方位，判断有无脐带绕颈及其程度。诊断标准：以分娩时环绕胎儿颈部并有交叉情况为脐带绕颈。
1.3 统计学处理
计量资料以均值±标准差表示，采用t(χ2)检验，运用SPSS 10.0统计学软件对数据进行方差分析。
2 结果
2.1 脐带绕颈变化情况
本组342例经分娩证实脐带绕颈319例，无绕颈23例，3个时点脐带绕颈变化情况：孕32周绕颈342例；孕36周绕颈322例，其中8例原绕3圈者转为2圈，20例转为无绕颈，转变率为6.21%(20/322)；孕40周绕颈318例，无绕颈24例，仅4例转变，转变率为1.26%(4/318),两者有显著性差异(P<0.01)。绕颈转变者均合并羊水量多(羊水指数≥20 cm)。本组1例孕40周检查时漏诊，原因为胎头位置下降，且为枕后位，颈部显示困难。
2.2 脐动脉血流参数与胎儿预后的关系
本组319例脐带绕颈，合并胎儿宫内窘迫241例，S/D值3.01±0.55，无宫内窘迫78例，S/D值2.31±0.46，两者有显著性差异(P<0.001)。16例S/D>4.0者，均发生新生儿窒息。舒张期见反向血流5例，均合并新生儿窒息，其中2例出生后死亡。
2.3 羊水中脐带状态与分娩方式及预后的关系
羊水中脐带状态分为直线状(图1)和卷曲状(图2)，其与分娩方式及预后的关系见表1。
表1 羊水中脐带状态与分娩方式及预后的关系(n)
2.4 脐带绕颈角度与缠绕程度的关系
脐带绕颈角度与缠绕程度关系密切，但因绕颈角度的判断受胎方位、胎盘位置、孕周及操作者熟练程度等综合因素影响，诊断难度很大。本研究正确诊断的缠绕角度大于360°53例，术后证实均合并胎儿宫内窘迫，但36例在角度的判断上与术后结果有出入。
3 讨论
脐带绕颈的缠绕程度包括两方面，一方面是脐带绕颈与无绕颈之间的相互转变及圈数的转变，另一方面包括缠绕松紧程度及分娩方式对其影响程度。CDFI诊断脐带绕颈具有高度的易变性[2-3]，其受羊水量、检查时点、胎方位等诸多因素影响。本研究显示，羊水量增多时，易于发生绕颈；检查时点距分娩日越长，绕颈转变率越高(P<0.01)，因此需动态观察。
本组241例脐带绕颈合并胎儿宫内窘迫者，其S/D值较105例无窘迫者显著增高(P<0.01)，16例S/D>4.0和5例脐动脉舒张期出现反向血流者，均发生新生儿窒息或死产，提示脐动脉血流参数能较准确地判断胎儿预后。
本研究表明，脐带绕颈直线状组与卷曲状组比较S/D值差异虽无统计学意义(P>0.05)，但在经阴道分娩时卷曲状组Apgar评分高于直线状组(P<0.05)，且死产率明显低于直线状组(P<0.01)。对剖宫产分娩，两组Apgar评分差异无统计学意义(P>0.05)，原因是直线状的脐带虽短，但分娩时没有受到牵拉，不会导致胎儿缺氧。如胎心率异常往往提示已发生胎儿窘迫，需提示临床高度警惕，应及时行剖宫产结束分娩。如羊水中脐带呈卷曲状应结合S/D和胎心率情况，在严密监视下试产，尽量避免不必要的剖宫产，因此CDFI可以为临床选择分娩方式以及胎儿预后提供科学依据[4-6]。
脐带绕颈角度与缠绕程度关系密切，但因绕颈角度的判断受胎方位、胎盘位置、孕周及操作者熟练程度等综合因素影响，诊断难度很大。陈彦红等[7]认为，CDFI可准确判断缠绕类型和程度，脐带绕颈的角度，取决于胎方位、胎盘及缠绕方向，缠绕角度代表缠绕程度，角度越大，程度越严重。本组319例脐带绕颈者，36例在角度判断上与术后结果有出入，可能与熟练程度有关，值得进一步学习。
总之，CDFI能较准确地诊断脐带绕颈，判断其缠绕程度，为分娩方式的选择提供更多的信息，是首选的辅助检查方法。
[参考文献]
[1]陈常佩,陆兆龄.围生期超声多普勒诊断学[M].北京:人民卫生出版社,2002:155 ......
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