保留盆腔自主神经的腹腔镜经肛拖出直肠癌根治术(2)
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1.2 保留神经的条件
①癌肿未侵犯直肠固有筋膜；②直肠旁淋巴结无明显转移；③肿瘤直径小于 3 cm，肿瘤侵犯直肠周径1/3以下；④病理类型为高中分化腺癌；⑤年龄小于 60 岁。
1.3 手术方法
两组均行保留全部或部分盆腔自主神经，重点是手术操作过程中解剖出神经并加以保护。开腹组直肠肠管及系膜切除须严格遵循TME原则，在直视下锐性解剖，完整切除包裹在盆脏筋膜内的直肠及其系膜，对低位癌肿保证切缘位于原发灶远端3 cm以下。开腹组淋巴结清扫依据董新舒等[4]报道的程序：先从肠系膜下动脉根部上1~2 cm处开始向下清除脂肪及淋巴组织，至腹主动脉的前面，游离、并以吊带牵起上腹下神经，自上而下清除腹主动脉及下腔静脉周围的结缔组织。至左、右髂总动脉分叉处，分别以吊带牵起腹下神经左、右两支，清扫双髂总、髂外动脉旁及腹股沟深组淋巴结及脂肪组织，接着清除髂内、闭孔及痔中动脉旁的淋巴及脂肪组织。最后，彻底清除下腹神经周围的结缔组织。
腹腔镜经肛拖出直肠癌根治术，术前准备同常规开腹手术。术中取截石位，头低臀高，同时向右侧约15°，在脐部上方0.5 cm做穿刺建立气腹，维持压力在12~14mmHg，左右髂前上棘与脐连线中外1/3处分别置入5 mm和10 mm Trocar，在左右锁骨中线平脐下1横指处分别置入10 mm和5 mm Trocar。在清扫腹主动脉和下腔静脉前脂肪和淋巴组织时，可在耻骨联合上方2 cm旁增加一个Trocar孔。保护神经手术步骤：同上开腹手术。手术改进点在于腹腔镜下腹腔内切割闭合降结肠，远端结肠经肛门外翻拖出距肿瘤下缘大于3 cm处离断，再将近端降结肠经肛门拖出行两断端结肠推回盆腔镜下激发完成吻合，腹部无辅助切口。
1.4 随访内容和方法
自2006年9月起通过调查表、门诊面谈及电话随访等方式对两组患者进行随访，随访时间为6个月～4年，随访内容包括：①对手术前后排尿功能的评价；②手术前，术后3、6、12、18和24个月患者的性功能变化情况(采用国际勃起功能指数问卷IIEF-5进行评估)；③术后肿瘤复发情况。
1.5 统计学处理
数据结果用SPSS 13.0进行t检验和χ2检验。
2 结果
2.1 一般资料
自2006年9月~2010年8月，共有66例直肠腺癌患者参加并完成了此项研究。两组患者的一般临床资料相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
2.2 两组术中及术后一般情况的比较
两组患者都接受保留盆腔自主神经的直肠癌根治术，腹腔镜组在术中出血量，住院时间，术后止痛时间，肠道功能恢复方面都明显优于开腹组，术后局部复发率无明显差异，见表2。
2.3排尿情况
两组66例患者手术前后泌尿功能变化总结见表3，虽然手术前就有3%~6%的患者出现一种或多种前列腺相关症状，但术前或术后两组相比差异均无统计学意义。术后3 d以内拔除尿管者，腹腔镜组32例(88.9%)，开腹组26例(86.7%)，最大尿意尿量腹腔镜组为400 ml，开腹组为380 ml，残余尿量腹腔镜组为28 ml，开腹组为32 ml。采用国际前列腺症状评分(international prostatic symptom score, IPSS)进行评估，两组得分无明显差异。
2.4 性功能情况的比较
性能力是指能够勃起进入阴道的能力。开腹组术后性能力障碍者9例(30.0%)，9例均勃起功能障碍，其中7例射精障碍，腹腔镜组术后性能力障碍者3例(8.3%)，3例均有勃起功能降低，其中1例射精障碍。EF领域得分在术后3个月开腹组为13.3±6.6，腹腔镜组为18.2±6.6，有明显差异，术后6个月，开腹组为15.5±5.5，腹腔镜组为20.3±5.3，差异有统计学意义(图1)。
3 讨论
正常的膀胱和性功能受上腹下丛交感神经分支和盆腔内脏副交感神经支配。行直肠系膜切除时这些神经极易受损，损伤交感神经会造成膀胱无力和射精困难，损伤副交感神经会造成收缩和勃起功能障碍[5]。
自从采用TME技术后，直肠癌患者膀胱泌尿功能障碍的发生率明显下降。腹腔镜和开腹术对患者泌尿功能的影响无明显差异；Asoglu O等[6]也报道了相似结果；但性功能障碍仍是TME术后最严重的并发症。本研究中开腹组术后性功能障碍者9例(30.0%)，腹腔镜组术后性能力障碍者3例(8.3%)。
在结扎肠系膜下动脉(IMA)时，由于上腹下神经丛和下腹神经在IMA和直肠上动脉转弯处的后方，在进行钝性分离或手指分割IMA时，这些交感神经纤维极易和IMA一起被清除，不过，这可通过采用电刀或剪刀进行锐性分离而避免。
我们的经验是腹腔镜TME手术更安全、更有效。与开腹术相比，腹腔镜有以下优点：通过放大视野，帮助外科医生辨别内脏和盆腔筋膜之间的疏松结缔组织间隙，可以达到较窄的盆腔盲区，较容易地找到并保护盆腔的自主神经，从而改善患者的性功能障碍；气腹状态下腹腔内的操作空间更大，超声刀的应用使止血效果更好等等，这些都更利于盆腔自主神经的保护[7]。Asoglu O等[6]回顾性分析了腹腔镜TME和开腹TME术后，患者的性功能和排尿功能的情况，术中均行盆腔自主神经的保护。手术前，开腹组18例中17例为性功能正常，腹腔镜组19例中18例正常，手术后，开腹组6例(35%)，腹腔镜组1例(6%)出现阳痿。与开腹组相比，腹腔镜组明显地保留了患者获得性乐和射精的能力。开腹组的6例阳痿中，均有勃起障碍，5例不能射精；腹腔镜组的1例是勃起和射精功能均障碍，与笔者的研究结果相似。
此外，传统的直肠癌腹腔镜手术至少需要4~6 cm的小切口开腹术，以将标本取出并进行吻合。但许多并发症往往和腹壁切口有关，例如切口感染、疝、疼痛等。在本项研究中笔者采用经肛拖出标本并进行吻合，不仅更微创，而且可以在直视下进行肿瘤的切除，保证了切缘的完整性和安全性，而且由于患者损伤小，恢复快，患者心理障碍小，有助于患者泌尿生殖功能的恢复[8]。
交感神经和副交感神经的损伤并不是直肠癌术后性功能障碍的唯一原因，其他的风险因素还有出血量，吻合口瘘，术前是否接受放疗，吻合孔的存在等等。辅助放疗也是性功能障碍的一个主要因素，此外还有心理因素的影响。
Park JS等[7]发现1例肥胖患者(BMI指数33 kg/m2)，腹下神经被脂肪组织所包绕 ......
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