外科治疗在甲状腺疾病中的应用研究(1)
[摘要] 甲状腺疾病是临床上的常见病。对该疾病的治疗方法较多，适用于外科治疗的主要有甲状腺癌、部分甲状腺功能亢进、结节性甲状腺肿、桥本甲状腺炎、胸骨后甲状腺等疾病。但是对甲状腺疾病外科治疗的疾病类型及术式等存在不同见解，本文就目前甲状腺外科治疗的现状进行讨论，以更好地为治疗甲状腺疾病服务。
[关键词] 甲状腺疾病；外科治疗；术式；应用
[中图分类号] R581 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2013)02(b)-0018-02
甲状腺疾病是临床上较为常见的内分泌性疾病[1]，青中年女性较为常见，女性多于男性，并且随着生活水平的提高，甲状腺的发病率及种类也越来越多。甲状腺疾病的治疗方法较多，内科或外科治疗均能达到良好的治疗效果。外科治疗甲状腺疾病已经在临床上越来越常见，并且具有其特点，本文就常见的甲状腺疾病的外科治疗进行讨论。
1 甲状腺疾病特点
甲状腺是人体最大的内分泌腺，位于甲状软骨下第三、四软骨环前，由峡部和两侧叶组成，在腺体后面有2对甲状旁腺和喉返神经，其营养供应主要来自甲状腺上下动脉。甲状腺主要通过合成和分泌甲状腺激素调节机体的代谢，当因为各种原因导致甲状腺激素合成或分泌障碍，甲状腺功能发生改变，从而导致了甲状腺疾病的发生。部分甲状腺疾病可通过内科药物干预达到满意效果，但是对于有手术指征的甲状腺疾病，实施外科治疗具有重要意义[2]。
2 甲状腺疾病的外科治疗
2.1 甲状腺癌
甲状腺癌临床上分为分化型甲状腺癌、低分化甲状腺癌和未分化型甲状腺癌。低分化甲状腺癌，如髓样癌，临床上常采用全甲状腺切除及双侧中央组淋巴结清扫，特别是髓样癌以手术治疗为首选，并且可能是唯一治愈患者的方法。对于临床诊断的髓样癌，如肿瘤为单发且微灶，降钙素水平<400 ng/L，影像学检查没有发现淋巴结转移征象，可行全甲状腺切除及双侧中央组淋巴结清扫术；如肿瘤直径>1 cm，或B超检查怀疑颈侧区淋巴结转移，则应行患侧颈侧区淋巴结清扫术。未分化癌患者绝大部分为突发性颈部肿块，肿块坚硬，表面凹凸不平、边界不清、活动度差并且伴有声嘶、呼吸和吞咽困难。该病发现后往往为晚期，无法进行手术治疗，只能行放疗或化疗。
分化型甲状腺癌的治疗目前存在争议。国内研究者认为术前根据肿块的分化程度、部位、TNM分期、浸润程度、术中冰冻情况及患者年龄等情况进行综合考虑，进而制定出个体化的手术方案[2]。我国最新的分化型甲状腺癌治疗的指南中建议：不管术前是否发现中央区淋巴结有问题，都建议对甲状腺乳头状(微小)癌行中央区的淋巴结清扫；同时，由于颈侧区淋巴结的转移率也达30%，因此，指南建议对于术中冰冻发现有中央区淋巴结转移者，可考虑行功能性颈淋巴结清扫术，且最好能做保留颈丛的功能性颈淋巴结清扫术。在国外，对于分化型甲状腺癌都比较倾向于做双侧甲状腺全切除术。这一术式的优点是可以避免术后残留甲状腺复发而施行第二次手术，避免了施行第二次手术的风险。当然，施行甲状腺全切除术会增加喉返神经和甲状旁腺损伤的风险，给患者的生活和工作造成一定影响。
2.2 甲状腺功能亢进的外科治疗
甲状腺功能亢(甲亢)进行手术治疗，需严格控制手术指征。同时完善术前准备，以更好地防止术后并发症的发生。甲状腺功能亢进伴巨大甲状腺肿是临床上较难处理的疾病类型，其甲状腺腺体的范围可以向上达到下颌骨、向下达到胸骨，两侧超出胸锁乳突肌后缘，范围较大，如果采用常规手术治疗，较可能产生腺体暴露不完全，引起术中过分牵拉，往往使手术操作过程较为困难和增加术中大出血及神经损伤的可能性。研究发现，对该类疾病如果术前准备足够充分、对患者手术适应证有合理的评估，外科手术治疗有疗程短、疗效好、术后并发症少、康复快等优点，提高了患者的身体健康和生活质量[3]。此外，Graves病在100多年前就有采用手术治疗，早期手术死亡率达30%～50%[4]，但是随着手术设备的不断进步，医生技术水平及对该病认识的不断深入，该病的手术治愈率达92%，甚至更高，术后复发率为8%，术后并发症的发生率为27.3%[5]。由于该病是一种自身免疫性疾病，因此，术前不仅仅需考虑甲状腺疾病本身，还需对全身各个系统及患者的精神等进行综合考虑，进而更好地完善术前准备，以利于手术的成功。研究者认为，甲亢明确诊断，用药治疗3～4个月，基本控制甲亢，且T3、T4及TSH水平在正常范围后再继续用药2～3个月，待患者病情稳定，临床症状得到较好的控制后，进行手术治疗[6]。
2.3 桥本甲状腺炎的外科治疗
桥本病临床表现不典型，类型较多，并且伴发其他甲状腺疾病，无特异性检查标志物，因此该病较易误诊。研究发现桥本甲状腺炎与甲状腺癌的发生有密切关系，长期桥本病能引起血清中TSH升高，而TSH是甲状腺癌的高发因素[7]，因此提倡早期手术，但是目前对该病的诊断缺乏特异性。研究人员对30例患者进行治疗，术前诊断桥本病者6例，其他为术中或术后确诊，其中6例患者主要是术前对TGA、TGM进行检测后发现可能为桥本病，当两项指标均增高时，可以怀疑为桥本病[8]。临床上对该病的处理以抗免疫药物治疗为主，但是对于该病合并有甲状腺癌或肿块的患者，采用外科治疗具有重大意义，不仅能起到切除肿块的目的，而且能较好地减轻桥本病的临床症状。但是外科治疗桥本病需严格控制手术适应证，以避免术后甲状腺功能减低的发生。目前认为该病手术适应证为：存在合并有甲状腺癌或肿块；压迫较明显；患者疼痛明显，不易耐受；药物治疗无效及肿块较大，影响外观等。同时，对于术式的选择也有要求，甲状腺全切适用于两侧叶均有病变；次全切适用于病变局限在腺叶的局部；单叶切除适用于病变局限在单侧；对于对气管有压迫症状的桥本病患者，采用峡部切除可减轻局部症状。
2.4 结节性甲状腺肿的外科治疗, 百拇医药(郭宁)
[关键词] 甲状腺疾病；外科治疗；术式；应用
[中图分类号] R581 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2013)02(b)-0018-02
甲状腺疾病是临床上较为常见的内分泌性疾病[1]，青中年女性较为常见，女性多于男性，并且随着生活水平的提高，甲状腺的发病率及种类也越来越多。甲状腺疾病的治疗方法较多，内科或外科治疗均能达到良好的治疗效果。外科治疗甲状腺疾病已经在临床上越来越常见，并且具有其特点，本文就常见的甲状腺疾病的外科治疗进行讨论。
1 甲状腺疾病特点
甲状腺是人体最大的内分泌腺，位于甲状软骨下第三、四软骨环前，由峡部和两侧叶组成，在腺体后面有2对甲状旁腺和喉返神经，其营养供应主要来自甲状腺上下动脉。甲状腺主要通过合成和分泌甲状腺激素调节机体的代谢，当因为各种原因导致甲状腺激素合成或分泌障碍，甲状腺功能发生改变，从而导致了甲状腺疾病的发生。部分甲状腺疾病可通过内科药物干预达到满意效果，但是对于有手术指征的甲状腺疾病，实施外科治疗具有重要意义[2]。
2 甲状腺疾病的外科治疗
2.1 甲状腺癌
甲状腺癌临床上分为分化型甲状腺癌、低分化甲状腺癌和未分化型甲状腺癌。低分化甲状腺癌，如髓样癌，临床上常采用全甲状腺切除及双侧中央组淋巴结清扫，特别是髓样癌以手术治疗为首选，并且可能是唯一治愈患者的方法。对于临床诊断的髓样癌，如肿瘤为单发且微灶，降钙素水平<400 ng/L，影像学检查没有发现淋巴结转移征象，可行全甲状腺切除及双侧中央组淋巴结清扫术；如肿瘤直径>1 cm，或B超检查怀疑颈侧区淋巴结转移，则应行患侧颈侧区淋巴结清扫术。未分化癌患者绝大部分为突发性颈部肿块，肿块坚硬，表面凹凸不平、边界不清、活动度差并且伴有声嘶、呼吸和吞咽困难。该病发现后往往为晚期，无法进行手术治疗，只能行放疗或化疗。
分化型甲状腺癌的治疗目前存在争议。国内研究者认为术前根据肿块的分化程度、部位、TNM分期、浸润程度、术中冰冻情况及患者年龄等情况进行综合考虑，进而制定出个体化的手术方案[2]。我国最新的分化型甲状腺癌治疗的指南中建议：不管术前是否发现中央区淋巴结有问题，都建议对甲状腺乳头状(微小)癌行中央区的淋巴结清扫；同时，由于颈侧区淋巴结的转移率也达30%，因此，指南建议对于术中冰冻发现有中央区淋巴结转移者，可考虑行功能性颈淋巴结清扫术，且最好能做保留颈丛的功能性颈淋巴结清扫术。在国外，对于分化型甲状腺癌都比较倾向于做双侧甲状腺全切除术。这一术式的优点是可以避免术后残留甲状腺复发而施行第二次手术，避免了施行第二次手术的风险。当然，施行甲状腺全切除术会增加喉返神经和甲状旁腺损伤的风险，给患者的生活和工作造成一定影响。
2.2 甲状腺功能亢进的外科治疗
甲状腺功能亢(甲亢)进行手术治疗，需严格控制手术指征。同时完善术前准备，以更好地防止术后并发症的发生。甲状腺功能亢进伴巨大甲状腺肿是临床上较难处理的疾病类型，其甲状腺腺体的范围可以向上达到下颌骨、向下达到胸骨，两侧超出胸锁乳突肌后缘，范围较大，如果采用常规手术治疗，较可能产生腺体暴露不完全，引起术中过分牵拉，往往使手术操作过程较为困难和增加术中大出血及神经损伤的可能性。研究发现，对该类疾病如果术前准备足够充分、对患者手术适应证有合理的评估，外科手术治疗有疗程短、疗效好、术后并发症少、康复快等优点，提高了患者的身体健康和生活质量[3]。此外，Graves病在100多年前就有采用手术治疗，早期手术死亡率达30%～50%[4]，但是随着手术设备的不断进步，医生技术水平及对该病认识的不断深入，该病的手术治愈率达92%，甚至更高，术后复发率为8%，术后并发症的发生率为27.3%[5]。由于该病是一种自身免疫性疾病，因此，术前不仅仅需考虑甲状腺疾病本身，还需对全身各个系统及患者的精神等进行综合考虑，进而更好地完善术前准备，以利于手术的成功。研究者认为，甲亢明确诊断，用药治疗3～4个月，基本控制甲亢，且T3、T4及TSH水平在正常范围后再继续用药2～3个月，待患者病情稳定，临床症状得到较好的控制后，进行手术治疗[6]。
2.3 桥本甲状腺炎的外科治疗
桥本病临床表现不典型，类型较多，并且伴发其他甲状腺疾病，无特异性检查标志物，因此该病较易误诊。研究发现桥本甲状腺炎与甲状腺癌的发生有密切关系，长期桥本病能引起血清中TSH升高，而TSH是甲状腺癌的高发因素[7]，因此提倡早期手术，但是目前对该病的诊断缺乏特异性。研究人员对30例患者进行治疗，术前诊断桥本病者6例，其他为术中或术后确诊，其中6例患者主要是术前对TGA、TGM进行检测后发现可能为桥本病，当两项指标均增高时，可以怀疑为桥本病[8]。临床上对该病的处理以抗免疫药物治疗为主，但是对于该病合并有甲状腺癌或肿块的患者，采用外科治疗具有重大意义，不仅能起到切除肿块的目的，而且能较好地减轻桥本病的临床症状。但是外科治疗桥本病需严格控制手术适应证，以避免术后甲状腺功能减低的发生。目前认为该病手术适应证为：存在合并有甲状腺癌或肿块；压迫较明显；患者疼痛明显，不易耐受；药物治疗无效及肿块较大，影响外观等。同时，对于术式的选择也有要求，甲状腺全切适用于两侧叶均有病变；次全切适用于病变局限在腺叶的局部；单叶切除适用于病变局限在单侧；对于对气管有压迫症状的桥本病患者，采用峡部切除可减轻局部症状。
2.4 结节性甲状腺肿的外科治疗, 百拇医药(郭宁)