第2次调整方案3 d后，患者切口分泌物减少，颜色清亮，细菌培养为少量潘尼变形杆菌。5 d后患者引流管口闭合，伤口少量渗液。6 d后分泌物培养无细菌生长，左足踝部敷料干燥，换药见上部伤口基本愈合，抗感染治疗有效。9 d后患者出院。

    3 讨论

    3.1 药学服务

    患者初期使用去甲万古霉素时，由于医护人员不了解该药的特殊性，滴速过快而引起患者躯干部及四肢出现红色皮疹，接受药师建议后，患者顺利完成治疗。去甲万古霉素经过肾脏排泄，可能导致一定程度的肾损伤，如尿素氮和肌酐升高、少尿等[4]，所以在治疗过程中须进行血药浓度监测。本院没有进行血药浓度监测的条件，所以药师建议监测患者的肾功能，该患者共使用去甲万古霉素9 d，期间共复查肾功能3次，完全正常。

    另外，药师建议护士静滴抗菌药物时要按照药物的PK/PD特点合理使用，比如头孢哌酮舒巴坦为时间依赖型抗菌药物，其抗菌作用与接触时间密切相关，因此嘱咐护士一定要按医嘱每12 小时给药1次 ......