超早期尿激酶溶栓治疗急性脑梗死的效果观察(2)
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年1～12月在神经内科住院治疗的400例急性脑梗死患者，包括男性217例，女性183例，年龄44～79岁，平均(66.3±6.9)岁，从发病至入院15 min～7 h，入院后均经CT、MRI检查确诊，诊断标准符合第四届全国脑血管病学术会议所制订的相关诊断标准。根据患者治疗方案的不同进行分组，包括超早期溶栓组22例，溶栓组21例，对照组357例，3组患者在年龄、性别等一般资料方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 纳入及排除标准
纳入标准：①发病6 h内的初次脑梗死患者；②头颅CT检查结果已排除脑出血，且无早期大面积的脑梗死影像学改变；③神经功能缺损评分(NIHSS)≥4分；④年龄18～80岁；⑤签署知情同意书。排除标准：①近期服用抗凝药物而且国际标准化比值(INR)>1.5。②48 h内接受过肝素治疗(APTT 超出正常范围)。③血小板计数<100×109/L。④3个月内患有颅内出血或严重的头部外伤史。⑤14 d内进行过外科手术。⑥治疗前收缩压>180 mm Hg或舒张压>100 mm Hg。⑦血糖<2.7 mmol/L者。⑧脑卒中发作时伴有癫痫发作。⑨21 d内有消化系统和泌尿系统出血；近期有心肌梗死；妊娠；其他不适合溶栓的情况。
1.3 治疗方法
对照组单纯采用常规方案治疗，给予一般血管扩张药物、抗血小板药物及神经营养药物治疗，维持水电解质平衡，必要时用甘露醇脱水降颅内压，根据患者的并发症情况进行降血糖、降血脂治疗；超早期溶栓组患者在常规治疗基础上，于发病后3 h内进行溶栓治疗，将1000 000 U注射用尿激酶(成都通德药业有限公司，国药准字：H51021402)溶于生理盐水100 ml静滴，30 min内滴完，1次/d，10 d为1个疗程；溶栓组患者同样于常规治疗基础上，于发病后3～6 h进行溶栓治疗，将1000 000 U尿激酶溶于生理盐水100 ml静滴，30 min内滴完，1次/d，10 d为1个疗程。在溶栓治疗过程中应密切观察患者的临床表现，做好生命体征监测，如出现血压急剧升高、剧烈头痛等症状则应立刻停止溶栓，并做头颅CT观察是否发生颅内出血，密切观察溶栓患者治疗过程中是否出现牙龈、黏膜、泌尿道出血。3组患者治疗时间均为20 d，治疗结束后进行疗效判定并对比。
1.4 观察指标及疗效判定
比较3组的疗效；比较3组治疗前，治疗1、10、20 d时的神经功能缺损评分。根据神经功能缺损评分量表(NDS)[5]判定神经功能损伤程度，评分越高则说明神经功能损伤程度越高。疗效判定参照文献[5]，治愈：神经功能缺损评分降低≥90%，病残0级，患者无语言、肢体、感觉功能障碍；显效：神经功能缺损评分降低46%～89%，病残1～3级，轻度语言、肢体、感觉功能障碍；有效：神经功能缺损评分降低18%～45%，病残<6级；无效：未能达到以上标准，或出现恶化。总有效率=(治愈+显效+有效)例数/总例数×100%。
1.5 统计学方法
数据采用SPSS 19.0软件进行统计学处理，计量资料用x±s表示，组间对比采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 3组患者疗效的比较
超早期溶栓组患者的总有效率为90.9%，溶栓组患者为90.5%，对照组为57.7%，超早期溶栓组与溶栓组患者的疗效差异无统计学意义(P>0.05)，但其疗效均显著优于对照组(P<0.05)(表1)。
2.2 3组治疗前后NDS评分的比较
治疗前，3组患者的NDS评分差异无统计学意义(P>0.05)；超早期溶栓组、溶栓组治疗后1、10、20 d的NDS评分均显著低于对照组(P<0.05)，超早期溶栓组治疗后10、20 d的NDS评分显著低于溶栓组(P<0.05)(表2)。
3 讨论
脑梗死是由于各种原因所致的脑部血液供应障碍，导致神经细胞缺血坏死，继而出现颅脑神经功能缺损的一类脑血管疾病，大量研究证实，血液成分改变、血流动力学改变以及血管壁病变是导致脑梗死的主要原因。有文献[6]统计，脑梗死占全部脑卒中的60%～80%，严重威胁患者的健康和生命安全，随着社会老龄化的加剧，脑梗死的发病率也呈逐渐上升趋势。对于急性脑梗死患者而言，尽早进行尿激酶溶栓能够有效改善缺血区域的血流动力学，恢复病灶区域的血流供应，尽可能减少缺血所引起的神经功能障碍，改善患者的预后。Dromerick等[7-8]的研究表明，在急性脑梗死发病后早期(6 h内)给予溶栓治疗，能够显著改善患者的神经功能缺损评分及日常生活能力，相较于未溶栓组患者的疗效也显著提高。虽然国际上将急性脑梗死的治疗时间窗定位在发病后的3 h内[9]，并指出该时间窗内的溶栓疗效最佳，但由于多种因素的影响，仅有少数患者能在发病后3 h内进行溶栓治疗，这也导致临床报道较少。
尿激酶是从正常人肾组织培养分离或尿液中提取的一种丝氨酸蛋白酶，能够直接作用于纤维蛋白溶解系统，促进纤溶酶原转化为纤溶酶，继而发挥溶栓作用，是目前临床最为常见的溶栓药物[10]。从本文研究数据来看，超早期溶栓组的总有效率为90.9%，溶栓组为90.5%，均高于对照组的57.7%，超早期溶栓组与溶栓组的疗效差异无统计学意义(P>0.05)，但疗效均显著优于对照组(P<0.05)，说明急性脑梗死患者采用溶栓治疗的效果显著优于单纯常规治疗，肯定了尿激酶溶栓治疗的效果，这个结论与Kohrmann等[11-12]的结论一致。同时，本研究结果显示，超早期溶栓组、溶栓组治疗后1、10、20 d的NDS评分均显著低于对照组(P<0.05)，超早期溶栓组治疗后10、20 d的NDS评分显著低于溶栓组(P<0.05)，说明超早期溶栓治疗对于患者的神经功能缺损改善效果显著优于常规溶栓组，这个结论与Diedler等[13]的结论一致。本文收录病例数较少，而且并未进行随机分组对照，尚需进一步研究、证实。 (严梓乐)
1.1 一般资料
选取2014年1～12月在神经内科住院治疗的400例急性脑梗死患者，包括男性217例，女性183例，年龄44～79岁，平均(66.3±6.9)岁，从发病至入院15 min～7 h，入院后均经CT、MRI检查确诊，诊断标准符合第四届全国脑血管病学术会议所制订的相关诊断标准。根据患者治疗方案的不同进行分组，包括超早期溶栓组22例，溶栓组21例，对照组357例，3组患者在年龄、性别等一般资料方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 纳入及排除标准
纳入标准：①发病6 h内的初次脑梗死患者；②头颅CT检查结果已排除脑出血，且无早期大面积的脑梗死影像学改变；③神经功能缺损评分(NIHSS)≥4分；④年龄18～80岁；⑤签署知情同意书。排除标准：①近期服用抗凝药物而且国际标准化比值(INR)>1.5。②48 h内接受过肝素治疗(APTT 超出正常范围)。③血小板计数<100×109/L。④3个月内患有颅内出血或严重的头部外伤史。⑤14 d内进行过外科手术。⑥治疗前收缩压>180 mm Hg或舒张压>100 mm Hg。⑦血糖<2.7 mmol/L者。⑧脑卒中发作时伴有癫痫发作。⑨21 d内有消化系统和泌尿系统出血；近期有心肌梗死；妊娠；其他不适合溶栓的情况。
1.3 治疗方法
对照组单纯采用常规方案治疗，给予一般血管扩张药物、抗血小板药物及神经营养药物治疗，维持水电解质平衡，必要时用甘露醇脱水降颅内压，根据患者的并发症情况进行降血糖、降血脂治疗；超早期溶栓组患者在常规治疗基础上，于发病后3 h内进行溶栓治疗，将1000 000 U注射用尿激酶(成都通德药业有限公司，国药准字：H51021402)溶于生理盐水100 ml静滴，30 min内滴完，1次/d，10 d为1个疗程；溶栓组患者同样于常规治疗基础上，于发病后3～6 h进行溶栓治疗，将1000 000 U尿激酶溶于生理盐水100 ml静滴，30 min内滴完，1次/d，10 d为1个疗程。在溶栓治疗过程中应密切观察患者的临床表现，做好生命体征监测，如出现血压急剧升高、剧烈头痛等症状则应立刻停止溶栓，并做头颅CT观察是否发生颅内出血，密切观察溶栓患者治疗过程中是否出现牙龈、黏膜、泌尿道出血。3组患者治疗时间均为20 d，治疗结束后进行疗效判定并对比。
1.4 观察指标及疗效判定
比较3组的疗效；比较3组治疗前，治疗1、10、20 d时的神经功能缺损评分。根据神经功能缺损评分量表(NDS)[5]判定神经功能损伤程度，评分越高则说明神经功能损伤程度越高。疗效判定参照文献[5]，治愈：神经功能缺损评分降低≥90%，病残0级，患者无语言、肢体、感觉功能障碍；显效：神经功能缺损评分降低46%～89%，病残1～3级，轻度语言、肢体、感觉功能障碍；有效：神经功能缺损评分降低18%～45%，病残<6级；无效：未能达到以上标准，或出现恶化。总有效率=(治愈+显效+有效)例数/总例数×100%。
1.5 统计学方法
数据采用SPSS 19.0软件进行统计学处理，计量资料用x±s表示，组间对比采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 3组患者疗效的比较
超早期溶栓组患者的总有效率为90.9%，溶栓组患者为90.5%，对照组为57.7%，超早期溶栓组与溶栓组患者的疗效差异无统计学意义(P>0.05)，但其疗效均显著优于对照组(P<0.05)(表1)。
2.2 3组治疗前后NDS评分的比较
治疗前，3组患者的NDS评分差异无统计学意义(P>0.05)；超早期溶栓组、溶栓组治疗后1、10、20 d的NDS评分均显著低于对照组(P<0.05)，超早期溶栓组治疗后10、20 d的NDS评分显著低于溶栓组(P<0.05)(表2)。
3 讨论
脑梗死是由于各种原因所致的脑部血液供应障碍，导致神经细胞缺血坏死，继而出现颅脑神经功能缺损的一类脑血管疾病，大量研究证实，血液成分改变、血流动力学改变以及血管壁病变是导致脑梗死的主要原因。有文献[6]统计，脑梗死占全部脑卒中的60%～80%，严重威胁患者的健康和生命安全，随着社会老龄化的加剧，脑梗死的发病率也呈逐渐上升趋势。对于急性脑梗死患者而言，尽早进行尿激酶溶栓能够有效改善缺血区域的血流动力学，恢复病灶区域的血流供应，尽可能减少缺血所引起的神经功能障碍，改善患者的预后。Dromerick等[7-8]的研究表明，在急性脑梗死发病后早期(6 h内)给予溶栓治疗，能够显著改善患者的神经功能缺损评分及日常生活能力，相较于未溶栓组患者的疗效也显著提高。虽然国际上将急性脑梗死的治疗时间窗定位在发病后的3 h内[9]，并指出该时间窗内的溶栓疗效最佳，但由于多种因素的影响，仅有少数患者能在发病后3 h内进行溶栓治疗，这也导致临床报道较少。
尿激酶是从正常人肾组织培养分离或尿液中提取的一种丝氨酸蛋白酶，能够直接作用于纤维蛋白溶解系统，促进纤溶酶原转化为纤溶酶，继而发挥溶栓作用，是目前临床最为常见的溶栓药物[10]。从本文研究数据来看，超早期溶栓组的总有效率为90.9%，溶栓组为90.5%，均高于对照组的57.7%，超早期溶栓组与溶栓组的疗效差异无统计学意义(P>0.05)，但疗效均显著优于对照组(P<0.05)，说明急性脑梗死患者采用溶栓治疗的效果显著优于单纯常规治疗，肯定了尿激酶溶栓治疗的效果，这个结论与Kohrmann等[11-12]的结论一致。同时，本研究结果显示，超早期溶栓组、溶栓组治疗后1、10、20 d的NDS评分均显著低于对照组(P<0.05)，超早期溶栓组治疗后10、20 d的NDS评分显著低于溶栓组(P<0.05)，说明超早期溶栓治疗对于患者的神经功能缺损改善效果显著优于常规溶栓组，这个结论与Diedler等[13]的结论一致。本文收录病例数较少，而且并未进行随机分组对照，尚需进一步研究、证实。 (严梓乐)