改良式B—Lynch缝合术治疗剖宫产产后出血的效果(1)
[摘要] 目的 探讨改良式B-Lynch缝合术治疗剖宫产产后出血的临床效果。 方法 选择本院2012年1月～2014年12月收治的剖宫产术中宫缩乏力性产后出血44例为研究组，采用改良式B-Lynch缝合术；选择2010年1月～2011年12月剖宫产术中宫缩乏力性产后出血34例为对照组，采用宫腔纱布条填塞或双侧子宫动脉上行支结扎术。 结果 与对照组比较，研究组的手术时间明显缩短，产后出血量明显减少，术中、术后输血治疗及产褥病率显著较低(P<0.05)，研究组止血有效率为95.45%，无一例子宫切除术；而对照组止血有效为91.18%，3例止血无效，切除子宫2例，转院1例。随访子宫复旧良好，无并发症发生。 结论 改良式B-Lynch缝合术治疗剖宫产产后出血，具有止血迅速、容易操作、效果确切、手术时间短、安全性高且能保留子宫等优点，便于在各级医院尤其是基层医院推广应用。
[关键词] B-Lynch缝合术；产后出血；剖宫产
[中图分类号] R719.8 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2015)08(b)-0068-04
剖宫产是解决难产与产科并发症的主要手段，当孕妇存在多胎妊娠、巨大儿、胎位异常、妊娠并发症等高危因素时，剖宫产术中极易引起产后出血，产后出血是分娩期的严重并发症，不仅影响产妇健康，甚至危及其生命，积极处理和预防产后出血，是产科学者一直关注的问题。本院在剖宫产术中采用改良式B-Lynch缝合术治疗产后出血44例，效果满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本院2012年1月～2014年12月收治的剖宫产术中宫缩乏力性产后出血44例为研究组，年龄20～41岁，孕周34+5～41+4周，其中初产妇26例，经产妇18例，剖宫产指征分别为：瘢痕子宫9例、胎儿宫内窘迫4例、双胎妊娠2例、巨大儿6例、胎位异常(臀位及横位)7例、产程延长或停止7例、妊娠并发症5例、前置胎盘及胎盘早剥各2例；选择2010年1月～2011年12月剖宫产术中宫缩乏力性产后出血34例为对照组，年龄21～43岁，孕周35+2～41+3周，其中初产妇20例，经产妇14例，剖宫产指征分别为：瘢痕子宫7例、胎儿宫内窘迫3例、双胎妊娠1例、巨大儿4例、胎位异常(臀位及横位)6例、产程延长或停止5例、妊娠并发症4例、前置胎盘及胎盘早剥各1例、羊水过多2例。两组孕妇的年龄、孕周、产次及剖宫产指征比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
所有患者术中均采用腰硬联合麻醉，子宫下段横切口剖宫产，术中表现为胎盘娩出后子宫收缩乏力呈软袋状而发生大出血。对照组采用常规缩宫素宫体注射及静脉注射、按摩子宫、热盐水纱布热敷子宫、胎盘剥离面“8”字缝合，应用米索前列醇、立止血、钙剂等药物进行综合处理，效果不佳者采用宫腔纱布条填塞或双侧子宫动脉上行支结扎术。
研究组除上述综合处理外及时行改良B-Lynch缝合术。首先将子宫从腹壁切口托出，用两手托住并挤压子宫体，缩小子宫体，观察出血情况，判断B-Lynch缝合术成功的概率，加压后出血基本停止，成功的可能性大，即行B-Lynch缝合术[1-2]。用1根1号90 cm带针可吸收薇乔线，在距子宫切口左侧3 cm的左下缘3 cm处垂直进针，缝线穿过宫腔至对应的切口上缘3 cm处出针，将线拉至宫底距左侧宫角3 cm处褥式缝合1针深达肌层，由宫底垂直绕向后壁至左骶韧带的上方进针，水平出针至后壁右侧骶韧带上方，缝线拉至宫底距右侧宫角3 cm处褥式缝合1针，将线拉至子宫前壁，在距子宫切口右侧3 cm的上缘3 cm进针，于对应的切口下缘3 cm处出针，助手双手挤压子宫体，将两条缝线同时收紧后，打结于下段切口的下方，使子宫呈压缩状态，检查出血减少或停止，常规缝合子宫切口。观察子宫变硬，色泽由暗红变为红润，无出血，放回腹腔，患者生命体征稳定，关闭腹腔。
1.3 观察指标
观察两组产妇的手术时间、产后出血量、输血治疗、子宫切除、产褥病率及子宫复旧情况。
1.4 出血量计算
采用容积法和面积法计算，将血液浸湿的纱布面积按10 cm×10 cm为10 ml计算。
1.5 疗效评定标准[3]
有效：阴道出血量≤50 ml/h，子宫收缩良好，质硬，出血逐渐减少或停止，生命体征平稳，尿量正常；无效：阴道出血量>50 ml/h，子宫收缩不良或顽固性子宫收缩乏力，质软，出血不能控制，生命体征恶化，尿量<30 ml/h或无尿。
1.6 统计学处理
使用SPSS 16.0软件进行数据处理和统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
与对照组比较，研究组的手术时间明显缩短，产后出血量明显减少，术中、术后输血治疗及产褥病率显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗效果比较：研究组经B-Lynch缝合术治疗后，42例迅速止血，总有效率为95.45%，2例无效者宫体注射卡前列素氨丁三醇注射液出血停止，4例患者接受输血治疗，术后无因血液循环不良或再出血而行剖腹探查术或行子宫切除术。对照组34例中31例有效止血，总有效率为91.18%，切除子宫2例，转院1例，两组的治疗效果比较，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。随访子宫复旧良好，无并发症发生。
3 讨论
3.1 产后出血的原因及处理
产后出血指胎儿娩出后24 h内，阴道分娩者出血量≥500 ml、剖宫产分娩者出血量≥1000 ml；严重产后出血是指胎儿娩出后24 h内出血量≥1000 ml；难治性产后出血是指经缩宫剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血，是产妇四大死亡原因之首[4]，其发生率占分娩总数的2%～3%[5-6]，因此，必须迅速有效地控制产后出血，避免大量出血继发DIC等严重并发症的发生。造成产后出血的四大原因是子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍，其中75%～90%是由于子宫收缩乏力引起的[7-8]，积极恢复和加强子宫收缩是治疗产后出血、降低孕产妇死亡率的关键措施。药物治疗仍是临床首选、不可缺少的重要手段[7]，但缩宫素和垂体后叶素的半衰期短，进入体内很快被灭活和消除，无限制加大用量反而效果不佳，并会引起高血压、水中毒和心血管系统副反应；卡前列素氨丁三醇注射液价格昂贵，农村患者难以接受，且很多医院尚无此药；宫腔纱条填塞如果操作不当留有腔隙，存在隐匿性出血的可能，且有感染的潜在危险；子宫动脉结扎及髂内动脉结扎术，手术操作复杂需要对盆底手术熟练的妇产科医师操作，结扎前后需准确辨认子宫动脉、髂外动脉和股动脉，务必小心，勿损伤输尿管和髂内静脉，否则可导致严重的盆底出血。子宫动脉栓塞术要求患者生命体征稳定能够搬移，多家医院尤其是基层医院因条件有限根本无法开展；当持续子宫按摩和应用缩宫剂等保守治疗无效时，切除子宫曾是基层医院挽救产妇生命的唯一措施[9]，但子宫切除术不仅破坏盆腔解剖结构，使患者永久丧失生育功能，还会影响卵巢的血供和内分泌功能，继而出现卵巢早衰，导致冠心病的发病率增高及围绝经期综合征、骨质疏松症的提早出现[10-11]，并且由此引起一系列生理、心理上的不良影响，严重影响妇女的身心健康，甚至导致医疗纠纷，因此，选择一种快速、简便、有效又能保留子宫的方法尤为重要。 (呼松月)
[关键词] B-Lynch缝合术；产后出血；剖宫产
[中图分类号] R719.8 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2015)08(b)-0068-04
剖宫产是解决难产与产科并发症的主要手段，当孕妇存在多胎妊娠、巨大儿、胎位异常、妊娠并发症等高危因素时，剖宫产术中极易引起产后出血，产后出血是分娩期的严重并发症，不仅影响产妇健康，甚至危及其生命，积极处理和预防产后出血，是产科学者一直关注的问题。本院在剖宫产术中采用改良式B-Lynch缝合术治疗产后出血44例，效果满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本院2012年1月～2014年12月收治的剖宫产术中宫缩乏力性产后出血44例为研究组，年龄20～41岁，孕周34+5～41+4周，其中初产妇26例，经产妇18例，剖宫产指征分别为：瘢痕子宫9例、胎儿宫内窘迫4例、双胎妊娠2例、巨大儿6例、胎位异常(臀位及横位)7例、产程延长或停止7例、妊娠并发症5例、前置胎盘及胎盘早剥各2例；选择2010年1月～2011年12月剖宫产术中宫缩乏力性产后出血34例为对照组，年龄21～43岁，孕周35+2～41+3周，其中初产妇20例，经产妇14例，剖宫产指征分别为：瘢痕子宫7例、胎儿宫内窘迫3例、双胎妊娠1例、巨大儿4例、胎位异常(臀位及横位)6例、产程延长或停止5例、妊娠并发症4例、前置胎盘及胎盘早剥各1例、羊水过多2例。两组孕妇的年龄、孕周、产次及剖宫产指征比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
所有患者术中均采用腰硬联合麻醉，子宫下段横切口剖宫产，术中表现为胎盘娩出后子宫收缩乏力呈软袋状而发生大出血。对照组采用常规缩宫素宫体注射及静脉注射、按摩子宫、热盐水纱布热敷子宫、胎盘剥离面“8”字缝合，应用米索前列醇、立止血、钙剂等药物进行综合处理，效果不佳者采用宫腔纱布条填塞或双侧子宫动脉上行支结扎术。
研究组除上述综合处理外及时行改良B-Lynch缝合术。首先将子宫从腹壁切口托出，用两手托住并挤压子宫体，缩小子宫体，观察出血情况，判断B-Lynch缝合术成功的概率，加压后出血基本停止，成功的可能性大，即行B-Lynch缝合术[1-2]。用1根1号90 cm带针可吸收薇乔线，在距子宫切口左侧3 cm的左下缘3 cm处垂直进针，缝线穿过宫腔至对应的切口上缘3 cm处出针，将线拉至宫底距左侧宫角3 cm处褥式缝合1针深达肌层，由宫底垂直绕向后壁至左骶韧带的上方进针，水平出针至后壁右侧骶韧带上方，缝线拉至宫底距右侧宫角3 cm处褥式缝合1针，将线拉至子宫前壁，在距子宫切口右侧3 cm的上缘3 cm进针，于对应的切口下缘3 cm处出针，助手双手挤压子宫体，将两条缝线同时收紧后，打结于下段切口的下方，使子宫呈压缩状态，检查出血减少或停止，常规缝合子宫切口。观察子宫变硬，色泽由暗红变为红润，无出血，放回腹腔，患者生命体征稳定，关闭腹腔。
1.3 观察指标
观察两组产妇的手术时间、产后出血量、输血治疗、子宫切除、产褥病率及子宫复旧情况。
1.4 出血量计算
采用容积法和面积法计算，将血液浸湿的纱布面积按10 cm×10 cm为10 ml计算。
1.5 疗效评定标准[3]
有效：阴道出血量≤50 ml/h，子宫收缩良好，质硬，出血逐渐减少或停止，生命体征平稳，尿量正常；无效：阴道出血量>50 ml/h，子宫收缩不良或顽固性子宫收缩乏力，质软，出血不能控制，生命体征恶化，尿量<30 ml/h或无尿。
1.6 统计学处理
使用SPSS 16.0软件进行数据处理和统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
与对照组比较，研究组的手术时间明显缩短，产后出血量明显减少，术中、术后输血治疗及产褥病率显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗效果比较：研究组经B-Lynch缝合术治疗后，42例迅速止血，总有效率为95.45%，2例无效者宫体注射卡前列素氨丁三醇注射液出血停止，4例患者接受输血治疗，术后无因血液循环不良或再出血而行剖腹探查术或行子宫切除术。对照组34例中31例有效止血，总有效率为91.18%，切除子宫2例，转院1例，两组的治疗效果比较，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。随访子宫复旧良好，无并发症发生。
3 讨论
3.1 产后出血的原因及处理
产后出血指胎儿娩出后24 h内，阴道分娩者出血量≥500 ml、剖宫产分娩者出血量≥1000 ml；严重产后出血是指胎儿娩出后24 h内出血量≥1000 ml；难治性产后出血是指经缩宫剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血，是产妇四大死亡原因之首[4]，其发生率占分娩总数的2%～3%[5-6]，因此，必须迅速有效地控制产后出血，避免大量出血继发DIC等严重并发症的发生。造成产后出血的四大原因是子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍，其中75%～90%是由于子宫收缩乏力引起的[7-8]，积极恢复和加强子宫收缩是治疗产后出血、降低孕产妇死亡率的关键措施。药物治疗仍是临床首选、不可缺少的重要手段[7]，但缩宫素和垂体后叶素的半衰期短，进入体内很快被灭活和消除，无限制加大用量反而效果不佳，并会引起高血压、水中毒和心血管系统副反应；卡前列素氨丁三醇注射液价格昂贵，农村患者难以接受，且很多医院尚无此药；宫腔纱条填塞如果操作不当留有腔隙，存在隐匿性出血的可能，且有感染的潜在危险；子宫动脉结扎及髂内动脉结扎术，手术操作复杂需要对盆底手术熟练的妇产科医师操作，结扎前后需准确辨认子宫动脉、髂外动脉和股动脉，务必小心，勿损伤输尿管和髂内静脉，否则可导致严重的盆底出血。子宫动脉栓塞术要求患者生命体征稳定能够搬移，多家医院尤其是基层医院因条件有限根本无法开展；当持续子宫按摩和应用缩宫剂等保守治疗无效时，切除子宫曾是基层医院挽救产妇生命的唯一措施[9]，但子宫切除术不仅破坏盆腔解剖结构，使患者永久丧失生育功能，还会影响卵巢的血供和内分泌功能，继而出现卵巢早衰，导致冠心病的发病率增高及围绝经期综合征、骨质疏松症的提早出现[10-11]，并且由此引起一系列生理、心理上的不良影响，严重影响妇女的身心健康，甚至导致医疗纠纷，因此，选择一种快速、简便、有效又能保留子宫的方法尤为重要。 (呼松月)