1.3药剂调配的差错

    诸多原因造成药剂师没有按《处方管理办法》“四查十对”的要求，造成调配差错。调配差错包括剂型差错、数量差错和药品外观包装相似造成的差错等[3]。中药窗口更易出现因药材、包装相近而错给饮片;习惯配对给药而造成多配饮片;漏看处方而漏配饮片;给付无效剂量(药材泛油、霉变、虫蛀等);给付剂量有误;给付剂数有误等问题[4]。无论哪种情形的错调配错核发，都将影响疗效，甚至用药安全事故，引发患者及其家属投诉。

    1.4药品质量良莠不齐

    医院药剂科窗口每天发放规格品种繁多的药品。有些药品虽然包装完好，但是质量存在问题，需要药剂师认真观察，如同一批号口服液，色泽深浅不一;口服液封口是否严实，有无液体外溢及絮状漂浮物;颗粒剂是否结块等[5]。茵陈、枇杷叶、柏子仁、火麻仁等易霉变及浮小麦、莲子易虫蛀等情况，药剂师应经常留意。中药师要对霉变、虫蛀、泛油的药品，以及对过轻或过重包装的饮片具有觉知力;如果药品质量出现问题，将大大挫伤患者对药房的信任，使患者不在药房购药，进而对药房窗口带来毁灭性打击[6]。

    1.5药房制度形同虚设

    有些医院虽然制定如门诊药房工作制度、差错登记制度、考勤制度等工作制度以及药品不良反应报告制度、药品管理制度等 ......